• Print
  • Bookmark and Share

Prægravid fedme og graviditetskomplikationer

Årgang 2006, nr. 10, Overvægt

Fedme udgør en helbredsrisiko for både mor og barn. Jordemoder Ellen Aagaard Nøhr har i sit ph.d.-studie blandt andet undersøgt betydningen af fedme for henholdsvis fosterdød og dødfødsel og for forekomsten af præterme fødsler.

Af: Ellen Aagaard Nøhr, jordemoder

Fedmeepidemien i den vestlige verden omfatter især de yngre aldersgrupper, og overvægtige og fede gravide kvinder er hyppigt i sundhedsvæsenets og mediernes søgelys. Dette skyldes til dels, at gravide kvinder naturligt kommer i kontakt med sundhedsvæsenet, hvilket gør det nemt at opgøre fedme-epidemiens omfang i denne gruppe. For den øvrige befolkning vil en sådan opgørelse være en vanskelig opgave. Graviditeten udgør dog også en særlig situation, idet kvindens fedme i denne periode ikke blot har betydning for hendes eget, men også fostrets og senere det nyfødte barns helbred. Der er ingen tvivl om, at den voldsomme stigning i antallet af overvægtige og fede gravide kvinder gennem de sidste 20 år har været og fortsat udgør en stor udfordring for de danske jordemødre.

Prægravid fedme, defineret som et body mass index (BMI ) på 30 eller derover, er i talrige studier blevet forbundet med en lang række graviditets- og fødselskomplikationer. Fede kvinder har en øget risiko for subfertilitet, gestational diabetes, hypertension og præeklampsi. Patogenesen bag disse sygdomme menes at være forbundet med det metaboliske syndrom og insulin resistens, som i højere grad optræder hos fede kvinder. Risikoen for graviditas prolongata er øget hos fede gravide, medens kun lidt kendes til deres risiko for præterm fødsel. En tydelig sammenhæng mellem fedme og dødfødsler er identificeret, og i forbindelse med fødslen har fede kvinder en øget risiko for igangsættelser, kejsersnit og fødselskomplikationer. Børn født af fede mødre har også en øget risiko for en række komplikationer, såsom makrosomi og medfødte misdannelser. Endelig er maternel fedme forbundet med efterfølgende fedme i børnealderen.

I ph.d-studiet ’Overvægtige kvinders graviditet og fødsel’(se omtale nedenfor) blev data fra ’Bedre Sundhed for Mor og Barn’ (BSMB ) brugt til at undersøge sammenhænge mellem prægravid overvægt og fedme, defineret ud fra BMI , og en række alvorlige graviditetskomplikationer. I det efterfølgende præsenteres to af disse undersøgelser(1;2). I selve afhandlingen, som er på engelsk, gennemgås desuden den foreliggende evidens på området. Herudover omfatter afhandlingen en undersøgelse af, om initiale selektion til BSMB påvirker de fundne resultater(3).

Afhandlingen kan rekvireres hos forfatteren, så længe lager haves (ean@soci.au.dk), eller hentes på person.au.dk/fil/1401534/Obesity_ in_pregnancy_PhD_EA_Nohr.

Fosterdød og fedme

Det har længe været kendt, at fedme øger risikoen for fosterdød. Risikoen er størst sidst i graviditeten.

Helt tilbage i 1945 påvistes for første gang en øget risiko for dødfødsel hos fede kvinder(4), og gennem de sidste 10-15 år har en række studier bekræftet denne sammenhæng(5-12). De underliggende biologiske mekanismer er dog stadig ukendte, ligesom det er uklart, i hvor høj grad den øgede risiko kan forklares af klinisk sygdom forbundet med fedme. Desuden mangler man viden om samspillet mellem fedme, føtal død og gestationsalder. Medens den øgede risiko relaterer sig til dødfødsler efter 28 fulde uger, er fundene fra studier af spontan abort blandt fede kvinder inkonsistente(13;14).

I nærværende studie af sammenhængen mellem prægravid BMI og føtal død blev der derfor fokuseret på, hvordan risikoen varierede gennem graviditeten, betydningen af fedmerelateret sygdom samt årsager til dødfødsel.

Materiale og metode
Studiepopulationen bestod af kvinder rekrutteret til BSMB fra maj 1998 - maj 2001, som havde gennemgået det første graviditetsinterview og her bidraget med oplysninger om prægravid BMI (n=54.505). Graviditetsudfald samt gestationsalder blev fastsat ved hjælp af oplysninger fra Landspatientregistret og Fødselsregistret. Sygehusjournaler blev indsamlet for alle dødfødsler og anvendt til at bestemme dødsårsagen. I studiet indgik 679 tilfælde af føtal død, heraf 155 tilfælde af dødfødsel før fødslens start. Grænsen mellem en spontan abort og en dødfødsel var 28 fulde graviditetsuger.

Sammenhængen mellem prægravid BMI og føtal død blev undersøgt ved hjælp af overlevelsesanalyse, hvor graviditeten blev delt op i 6 tidsperioder. Sammenhængen mellem prægravid BMI og dødfødsel blev undersøgt ved hjælp af logistisk regressionsanalyse. I analyserne blev der justeret for betydningen af alder, højde, paritet, social status, motion, rygning samt alkohol- og kaffeindtag. Normalvægtige kvinder var referencegruppe.

Resultater
Ved graviditetens start var 8% af kvinderne fede (BMI 30+), 19% var overvægtige (BMI 25,0-29,9), 68% var normalvægtige (BMI 18,5-24,9) og 5% var undervægtige (BMI <18,5). Af Figur 1 fremgår, at risikoen for føtal død ved graviditetsstart var stort set ens blandt normalvægtige, overvægtige og fede kvinder. Derefter sås allerede fra 14 fulde graviditetsuger og frem en øget risiko hos fede kvinder relativt til normalvægtige kvinder. Denne øgede risiko steg jævnt gennem graviditeten for at ende med en mere end 4 gange større risiko for dødfødsel efter uge 40. Også hos overvægtige kvinder syntes en tilsvarende stigende relativ risiko gennem graviditeten at være tilstede, og til slut sås en 3 gange større risiko for dødfødsel efter uge 40.

Den samlede risiko for dødfødsel efter uge 28 var øget med godt 200% hos fede kvinder og 100% hos overvægtige kvinder (Tabel 1). Eksklusion af kvinder med fedme-relaterede sygdomme havde ingen effekt på disse resultater. Fedme var en stærk selvstændig risikofaktor for dødfødsel.

De to hyppigste årsager til dødfødsel var uforklarlig intrauterin fosterdød (n=51) samt placentær dysfunktion, som inkluderede IUGR (intrauterine growth retardation), væsentlig infarcering af placenta uden IUGR og abruptio placentae (n=44). Fede kvinder havde en 5 gange større risiko for dødfødsel med placentær dysfunktion end normalvægtige kvinder (Tabel 2). Også uforklarlig intrauterin fosterdød bidrog væsentligt til det øgede antal dødfødsler hos overvægtige og fede kvinder.

Diskussion
Prægravid overvægt og fedme hos tilsyneladende raske gravide var associeret med en øget risiko for føtal død, som steg henover graviditeten og endte med en særlig høj risiko for dødfødsel til termin. Det er naturligt at spørge om de biologiske mekanismer bag disse fund, men den eksisterende viden er desværre sparsom.

Alvorlige graviditetskomplikationer er blevet associeret med insulinresistens. Studier har vist, at et vist niveau af insulin resistens er tilstede, også i tilsyneladende raske fede gravide. Det betyder, at fede gravide kvinder uden klinisk sygdom kan have metaboliske og vaskulære abnormiteter svarende til det metaboliske syndrom. Placentær dysfunktion bidrog væsentligt til den øgede risiko for dødfødsel hos fede kvinder. Dysfunktion af kar-epitelet, som er en del af det metaboliske syndrom, disponerer måske til placentær dysfunktion hos disse kvinder.

Præterm fødsel og fedme

Fede kvinder har øget risiko for at føde for tidligt som følge af PPROM. Årsagerne bag den præterme vandafgang kan der endnu kun gisnes om.

Store registerstudier har påvist en øget risiko for præterm fødsel hos fede kvinder, men konkluderede, at dette kunne forklares af den øgede sygelighed i denne gruppe, der sandsynligvis medfører flere igangsættelser(5;6;11;15;16). Der foreligger kun få studier med mere detaljeret information om type af præterm fødsel. Selvom disse studier var små og fundene noget inkonsistente(17-19), er den overvejende konklusion, at fedme er forbundet med en øget risiko for induceret præterm fødsel, men ikke spontan præterm fødsel (20-22).

Det store antal deltagere i ’Bedre Sundhed for Mor og Barn’ (BSMB ) muliggjorde en undersøgelse af sammenhængen mellem prægravid BMI og typer af præterm fødsel med større præcision end i tidligere studier. Over 3.000 præterme fødsler blev delt op i spontan fødsel med PPROM (preterm premature rupture of membranes), spontan fødsel uden PPROM og induceret præterm fødsel.

Materiale og metode
Udgangspunktet for dette studie var hele BSMB ’s indsamlingsperiode, hvor i alt 62.167 kvinder med enkeltfoldsgraviditeter havde bidraget med oplysninger om prægravid BMI samt vægtstigning under graviditeten. Diagnoser, indrapporteret til Landspatientregistret blev brugt til at dele præterm fødsel op i forskellige typer.

Sammenhængen mellem prægravid BMI og type af præterm fødsel blev undersøgt ved hjælp af overlevelsesanalyse. Der blev justeret for betydningen af vægtstigning under graviditeten, alder, højde, paritet, social status, rygning samt alkoholindtag. Normalvægtige kvinder var referencegruppe.

Resultater
Fede kvinder havde 50% større risiko for spontan præterm fødsel med PPROM i forhold til normalvægtige kvinder, men ingen overrisiko for spontan præterm fødsel uden PPROM (Tabel 3). Ydermere var disse to relative risici signifikant forskellige (p-værdi 0,002). Induceret præterm fødsel var også hyppigere hos fede kvinder før 34 fulde uger. Når kvinder med fedme-relaterede sygdomme blev ekskluderet fra analysen, var den øgede risiko for induceret fødsel ikke længere til stede, medens overrisikoen for PPROM var uændret.

Diskussion
Den øgede risiko for PPROM hos fede gravide er et nyt fund. Hvis der er tale om en kausal sammenhæng, er kendskabet til de underliggende mekanismer mangelfuld og en fortolkning derfor ret spekulativ. Data tyder på, at fede kvinder er i øget risiko for uro-genitale infektioner. Dette medfører måske en øget risiko for intrauterine infektioner og dermed for PPROM . Endvidere er fedme, også hos gravide, associeret med et kronisk, let øget inflammatorisk beredskab. Teorier om mekanismerne bag PPROM anfører, at inflammatoriske faktorer frem for bakterier aktiverer nedbrydningen af fosterhinderne og uterin-muskulaturen. Måske medfører det let øgede inflammatoriske niveau hos nogle fede gravide, at deres fosterhinder er knapt så robuste og nemmere brister, hvis de udsættes for mekaniske belastninger eller reelle infektioner.

Perspektivering
Det er naturligt at spørge om betydningen og relevansen af disse fund i forhold til den daglige kliniske praksis. Desværre må det erkendes, at disse observationelle studier ikke bidrager med nogen klare svar. De patologiske tilstande observeret hos fede gravide spreder vidt og vidner om, at fedme ikke er en entydig tilstand, som blot kan defineres ud fra kvindens BMI . Således har fede kvinder en øget risiko for både subfertilitet og tvillingegraviditeter, præterm og postterm fødsel samt dødfødsler og makrosomi. Sammenhængen mellem fx maternel fedme og føtal død behøver slet ikke at være kausalt betinget af det simple fedtvæv, men kan have fælles bagvedliggende årsager. Ligeledes kan genetiske faktorer være bestemmende for, hvorvidt abnorm fedtlagring hos den enkelte kvinde skal have en helbredsskadelig effekt. Indsamling af supplerende oplysninger om fedmetype (’æble’ eller ’pære’), impedansmålinger, biomarkører og genetisk information vil i fremtiden kunne hjælpe med at afklare, hvilke store gravide kvinder, der især har en øget risiko, og for hvad.

Den prægravide fedme kan man i svangreomsorgen ikke ændre ved, men tiltag for at forebygge kraftig vægtstigning hos overvægtige gravide er blevet stadig højere prioriteret. I graviditeten kommer kvinden naturligt i kontakt med sundhedsvæsenet og er ydermere højt motiveret for livsstilsændringer. Der findes dog begrænset viden om effekten af disse interventioner, både i forbindelse med den pågældende graviditet og på længere sigt. Desuden lægger hensynet til graviditeten begrænsninger for, hvor radikale livsstilsændringer man kan anbefale. Tilsvarende interventioner blandt ikke-gravide kvinder, fx efter den første fødsel, udgør måske en mere effektiv strategi, selvom disse kvinder sandsynligvis vil være vanskeligere at rekruttere. Veludførte interventionsstudier, optimalt i et randomiseret design, vil kunne afklare disse spørgsmål, og danske jordemødre vil kunne bidrage væsentligt i dette arbejde.

Referencer:
1. Nohr EA, Bech BH, Davies MJ , Frydenberg M, Henriksen TB , Olsen J. Prepregnancy Obesity and Fetal Death: A Study Within the Danish National Birth Cohort. Obstet.Gynecol. 2005;106:250-59.
2. Nohr EA, Bech BH, Vaeth M, Rasmussen KM , Henriksen TB , Olsen J. Obesity, gestational weight gain and preterm birth. A study within the Danish National Birth Cohort. Paediatr.Perinat. Epidemiol. In press.
3. Nohr EA, Frydenberg M, Henriksen TB , Olsen J. Does low participation in cohort studies induce bias? Epidemiology 2006;17:413- 18.
4. O dell L.D., Mengert W.F. The Overweight Obstetric Patient. JAMA 1945;128:87-90.
5. Cedergren MI . Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet. Gynecol 2004;103:219-24.
6. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS . Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N.Engl.J.Med 1998;338:147-52.
7. Froen JF , Arnestad M, Frey K, Vege A, Saugstad OD , Stray- Pedersen B. Risk factors for sudden intrauterine unexplained death: epidemiologic characteristics of singleton cases in Oslo, Norway, 1986-1995. American. Journal of Obstetrics.& Gynecology 2001;184;694-702.
8. Huang DY , Usher RH, Kramer MS , Yang H, Morin L, Fretts RC. Determinants of unexplained antepartum fetal deaths. Obstetrics.& Gynecology 2000;95;215- 21.
9. K ristensen J, Vestergaard M, Wisborg K, Kesmodel U, Secher NJ. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG 2005;112:403-08.
10. Little RE , Weinberg CR. Risk factors for antepartum and intrapartum stillbirth. Am J Epidemiol 1993;137:1177-89.
11. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1175-82.
12. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;184:463-69.
13. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum.Reprod. 2004;19:1644-46.
14. R isch HA, Weiss NS, Clarke EA, Miller AB. Risk factors for spontaneous abortion and its recurrence. Am.J.Epidemiol. 1988;128:420-30.
15. B aeten JM , Bukusi EA, Lambe M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health 2001;91:436- 40.
16. Naeye RL. Maternal body weight and pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1990;52:273-79.
17. Adams MM , Sarno AP, Harlass FE , Rawlings JS , Read JA. Risk factors for preterm delivery in a healthy cohort. Epidemiology 1995;6:525-32.
18. M eis PJ, Michielutte R, Peters TJ , Wells HB, Sands RE , Coles EC et al. Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales. II . Indicated and spontaneous preterm birth. Am.J.Obstet.Gynecol. 1995;173:597-602.
19. S chieve LA, Cogswell ME , Scanlon KS . Maternal weight gain and preterm delivery: differential effects by body mass index. Epidemiology 1999;10:141-47.
20. S avitz DA, Dole N, Herring AH, Kaczor D, Murphy J, Siega-R iz AM et al. Should spontaneous and medically indicated preterm births be separated for studying aetiology? Paediatr.Perinat.Epidemiol. 2005;19:97-105.
21. Schieve LA, Cogswell ME , Scanlon KS , Perry G, Ferre C, Blackmore-Prince C et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol 2000;96:194-200.
22. Siega-R iz AM, Adair LS, Hobel CJ. Maternal underweight status and inadequate rate of weight gain during the third trimester of pregnancy increases the risk of preterm delivery. J Nutr 1996;126:146-53