• Print
  • Bookmark and Share

Optimale rammer for akut obstetrisk træning

Årgang 2013, Nr. 7/8

Tværfaglig træning med en simulationsdukke på Rigshospitalets Juliane Marie Center har markant forbedret det tværfaglige samarbejde mellem fødegangen, operationsgangen og anæstesiafdelingen.

Af: Annette Hagerup, journalist. Fotograf: Claus Boesen

Kvinden er bedøvet og personalet på operationsstuen gør sig klar til akut kejsersnit. Men hov: Hvor blev jordemoderen nu af?

Til operationssygeplejerskens store overraskelse har jordemoderen forladt operationsstuen.

Hvad operationssygeplejersken ikke ved, er, at jordemoderen er på vej ud for at berolige faderen og eventuelle andre pårørende. De har været med på fødestuen og er blevet sendt ud, da det stod klart, at man var nødt til at foretage kejsersnit.

Manglende kendskab til andre faggruppers arbejde og traditioner var tidligere en kilde til frustration på Rigshospitalets fødegang. Men efter at samtlige involverede faggrupper har deltaget i tværfaglig simulationstræning af akutte hændelser, er forståelsen blevet langt større, fortæller chefjordemoder på Rigshospitalets Juliane Marie Center, Mette Simonsen.

Foreløbig har 100 medarbejdere, obstetrikere, jordemødre, sosu-assistenter, operationssygeplejersker, anæstesisygeplejersker og anæstesilæger, deltaget i fællestræning som led i et forskningsprojekt, der har til overordnet formål at finde ud af, hvilke omgivelser, der fungerer bedst til simulationstræning.

Livstruende akutte tilstande som navlesnorsfremfald og kraftig blødning er sjældne og derfor svære at lære gennem det daglige arbejde. Den simulationsbaserede træning, hvor man benytter sig af dukker og scenarier, er derfor en oplagt måde at træne på – uden risiko for patienterne.

Projektet har været bygget op omkring træning med fødefantomer og scenarier i to forskellige omgivelser. Dels på selve fødestuen og operationsstuen, såkaldt ”in situ simulation”. Dels i særligt indrettede træningsrum i form af en tro og funktionsdygtig kopi af en fødestue i et af afdelingens konferencelokaler – såkaldt ”off site simulation”.

Projektet, som er iværksat af uddannelsesansvarlig overlæge på Juliane Marie Centeret, Jette Led Sørensen, løb over ti træningsdage. Fem foregik ”in situ” og fem foregik ”off site”. Deltagerne blev randomiseret til ét af stederne og kunne ikke selv vælge, i hvilke omgivelser træningen skulle finde sted.

De vigtige overgange
Begge steder foregik de akutte træningsscenarier omkring en helt ny avanceret fødeanæstesidukke, SimMom, der er skandinaviens første, og som giver mulighed for tværfaglig træning af kritiske procedurer med anæstesi, operation og fødsel.

Chefjordemoder Mette Simonsen fortæller, at fødeafdelingen har stor erfaring med tværfaglig træning inden for egne rækker. Obstetrikere, jordemødre og sosu-assistenter har ofte trænet akutsituationer på fødestuen.

– Hidtil er træningen stoppet, når vi har haft brug for operationssygeplejersker, anæstesisygeplejersker og anæstesilæger. Scenariet sluttede lige før, der skulle laves kejsersnit, eller når det i det virkelige liv ville have været nødvendigt at tilkalde en anæstesilæge, fortæller Mette Simonsen.

I det tværfaglige projekt har man som noget nyt haft mulighed for at træne overgangen fra fødestuen til operationsstuen. I tilfælde af alvorlige komplikationer som kraftig, livstruende blødning efter fødslen skal der handles hurtigt. Det kræver akut indgriben og kirurgi. Det samme gælder ved akut kejsersnit. Man har trænet to scenarier. Dels et scenarie med alvorlige blødningskomplikationer, dels et scenarie med navlesnorsfremfald og følgende akut kejsersnit.

Mette Simonsen fortæller, at jordemødrene tidligere har trænet i procedurer i forbindelse med alvorlig, livstruende blødning efter fødslen.

– Efterfølgende audit har imidlertid vist, at vi ikke har haft held til at gøre forløbet kortere eller nedsætte mængden af blodtransfusion. Ved at træne kun i vores egen klinik har vi endnu ikke formået at reducere tiden fra den livstruende blødning bliver observeret på fødestuen, til kvinden bliver overført til operationsstuen. Vi har prøvet at sikre os, at vi fik stoppet blødningen hurtigt nok, men har manglet et effektivt samarbejde med operationsstuen, hun skulle overføres til, siger chefjordemoderen. Hun håber, at simulationstræningen vil medvirke til, at speede processen op.

Større tværfaglig forståelse
Forskningsprojektet er endnu ikke blevet evalueret, så det er for tidligt at sige noget om resultatet. Men hvis det viser sig, at det er lige så godt at træne i et øvelokale, kan man fremover friholde fødestuerne til de rigtige fødsler.

Chefjordemoder Mette Simonsen tør dog allerede nu konkludere, at projektet har haft en umiddelbar effekt på det tværfaglige samarbejde:

-Nu har anæstesilæger og sygeplejersker, samt operationssygeplejersker fået en langt større forståelse for jordemødrenes og fødselslægernes arbejdsopgaver.

I det aktuelle projekt indgår et scenarie, hvor en operationssygeplejerske ligger i en seng og er blevet instrueret i at spille en fødende kvinde.

Til hverdag er operationssygeplejerskerne normalt aldrig med inde på fødestuen. De stifter først bekendtskab med den kvinde, der skal have foretaget et akut indgreb, i det øjeblik hun køres ind på operationsstuen. Her forventer operationssygeplejersken måske, at jordemoderen følger med og kan være et par ekstra hænder, der kan gå til hånde og for eksempel hente ekstra remedier. Hun har måske ikke haft forståelse for, at jordemoderens arbejdsfelt rækker ud over den fødende kvinde, og også omfatter omsorgen for faren og måske også for et nyfødt barn.

– Det er min klare fornemmelse, at operationssygeplejerskerne har fået langt større forståelse for jordemoderens arbejdsfelt og større forståelse for, hvad kvinden og de pårørende har været igennem. Faren frygter ofte, at kvinden skal dø, hvis hun styrtbløder efter fødslen. Er der tale om akut kejsersnit, frygter faren ofte for barnets liv.

Hvis vi har et godt tværfagligt samarbejde, kan vi også tage bedre hånd om hele familien, fortæller Mette Simonsen. Fødegang, anæstesi- og operationsafdeling har nu i fællesskab udarbejdet fælles vejledninger i tilfælde af blødning efter fødslen, akut kejsersnit og svær præeklampsi. Det tværfaglige projekt har medført, at man har gennemgået de nødvendige procedurer og vejledninger og har set på dem både med fødegangsbriller og med anæstesi- og operationsbriller.

Livagtigt set-up
Rigshospitalet er det første sted i Danmark, hvor man benytter simulationsdukken SimMom.

Dukken kan programmeres, så man både kan gennemføre et simuleret kejsersnit, lægge venflon, intubere og regulere de vitale parametre som blodtryk, puls, hjertelyd m.m. Dukken kan i princippet gennemføre de fleste af de procedurer, man kan komme ud for at skulle gøre med en levende patient i virkeligheden, og kan tilfredsstille alle faggruppers arbejdsopgaver.

Ifølge kvalitetsjordemoder på Rigshospitalet Kristine Sylvan er dukken og hele set-uppet så livagtigt, at man risikerer at glemme, at der kun er tale om en dukke. Kristine Sylvan har sammen med uddannelsesansvarlig jordemoder Pernille Langhoff-Roos deltaget i en tværfaglig arbejdsgruppe med i alt 12 deltagere fra alle faggrupper. Den tværfaglige arbejdsgruppe har tilrettelagt træningsforløbene og har indgået som facilitator i flere scenarier. Kristine Sylvan fortæller, at tilslutningen fra medarbejderne fra alle faggrupper har været enestående, og at folk nærmest har stået i kø for at deltage.

– Samarbejdet er gået over al forventning. Ikke mindst taget i betragtning at vi kommer fra forskellige verdener og forskellige kulturer. Selvom vi nærmest arbejder dør om dør i hverdagen, vidste vi ikke ret meget om, hvordan ”de andre” arbejdede. Vi møder kun hinanden omkring for eksempel et kejsersnit, hvor vi skal arbejde tæt sammen, uden indsigt i hvad ”de andre” egentlig laver, fortæller Kristine Sylvan og tilføjer:

– De spontane tilkendegivelser går på, at deltagerne har fået større forståelse for hinandens faglighed. Operationssygeplejersker er blevet introduceret til obstetriske problemstillinger og har fået en større forståelse for, hvilken situation jordemødrene kommer fra, når de kommer ind på operationsstuen til et akut kejsersnit. Og jordemødrene har fået større indblik i de andre personalegruppers opgaver på operationsstuen. Vi oplevede ved hver eneste debriefing, at især jordemødrene og operationssygeplejerskerne udtrykte, at de nu meget bedre kunne forstå, hvorfor ”de andre” opførte sig, som de gjorde i situationen. Og det skabte større respekt for hinandens arbejde.

Den gode kommunikation
Det er også blevet klart for alle parter, at god kommunikation er altafgørende for et godt forløb. Til hverdag står jordemoder og sosuassistent alene på fødestuen ved den normale fødsel. Det er, når den akutte situation opstår, der skal tilkaldes folk. Afdelingsjordemoder, bagvagt, forvagt m.fl. Det er også her, teamlederrollen skal skifte hænder. Én skal have overblikket og sige ”Jeg overtager herfra”. Og ofte bliver det slet ikke sagt, men ligger i luften, hvem der har ledelsen på stuen. Alle skal kende deres plads og vide, hvem, der gør hvad, hvorfor de gør det og hvornår.

– Den, der står head-down ved patienten, kan ikke samtidig have overblikket. Teamlederen skal stå et par skridt væk og vurdere, hvad der skal ske og fortælle, hvad der er behov for i den aktuelle situation, siger Kristine Sylvan. Foreløbig har kun ti jordemødre og ti afdelingsjordemødre deltaget i den tværfaglige træning med SimMom, hvor i alt 100 medarbejdere fra alle faggrupper indgik.

– Vi håber, vi kan få lov at fortsætte kontinuerligt med de her træningsforløb, da de har vist sig at være uhyre givende. Der er ingen tvivl om, at vi er blevet dygtigere til at håndtere akutte situationer, siger Kristine Sylvan. Simulationsprojektet skal også gerne give svar på, om faktorer som stress og motivation har betydning for læring. Til det brug har alle deltagere afleveret serier af spytprøver, så man kan måle deres stressreaktion. Desuden har de svaret på en række spørgeskemaer. Ifølge Kristine Sylvan virker det som om, stressniveauet er lige så højt i træningslokalet som på en rigtig fødestue. Det er ikke kun hos simulationsdukken, at pulsen stiger under scenarierne. Det sker også for deltagerne.

– Når man befinder sig i en træningssituation, bliver man fuldstændig grebet af scenariet. Man glemmer helt, at det ikke er et rigtigt menneske, man har i hænderne. Når vi slutter scenariet på aftalt tidspunkt, bliver alle lidt skuffede. Allerede? Vi er jo ikke færdige.....

Hvad er SimMom
SimMom er en avanceret full-body fødselssimulationsdukke til tværfaglig træning. Rigshospitalet er de eneste i Norden, der har en dukke, der har både en obstetrisk samt en anæstesiologisk funktion. Dukken har både en anæstesioverdel, hvor man kan intubere, regulere og måle bl.a. puls, blodtryk, respiration og saturation. Og tillige en fødeunderdel, så man kan simulere både fødsler, kejsersnit og intrauterin palpation.

Patientsikkerhed og -tilfredshed
Rigshospitalets akutte simulationstræning med SimMom indgår i et forskningsprojekt, der har til formål at forbedre patientsikkerheden. Således har Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, LUP 2012, vist, at kvinder, hvis fødsel endte i akut kejsersnit, var langt mere utilfredse med fødselsforløbet. Tidligere undersøgelser har vist, at fødende med akutte hændelser har øget risiko for posttraumatisk stresssyndrom.

Se mere om projektet på www.rh.dk/simulation-jmc

Projektet er støttet med 1,2 millioner kroner fra Regionernes Udviklings- og Forskningspulje.