Nordic Homebirth

Resume af artikel ved jordemoder Karen Ingversen:
‘How long is a normal Labor? Contemporary Patterns of Labor and Birth in a low-risk Sample of 1,612 Women from Four Nordic Countries’ af I Hindingsson, E Blix, H Heegaard, A Huitfeldt, K Ingversen, O A Olafsdottir og H Lindgren. Birth 42:2 December 2015.

Hvor lang er den normale fødsel hos en kvinde uden indgreb?
Man ved, at fødslen påvirkes af mors alder, BMI, paritet og barnets vægt og position i bækkenet. Gennemsnitligt føder førstegangsfødende efter en latensfase samt en aktiv fase på 12-14 timer (6,5 time heraf er latensfase) efterfulgt af en pressefase på 60 minutter. For flergangsfødende tager fødslen gennemsnitligt 6-10 timer (5 timer heraf latensfase) efterfulgt af en pressefase på 30 minutter.

Friedmans partogram fra 1954 søger at hindre langtrukne fødselsforløb, men gennem årene har der været en del kritik at dette redskab, da især førstegangsfødende fysiologisk føder langsommere, end partogrammet tager højde for.

Metode:
Alle 1.612 kvinder fra Nordic Homebirth studiet, som påbegyndte fødslen spontant hjemme med et barn i hovedstilling og hvor jordemoderen havde udfyldt længden på alle faser i fødslen korrekt, indgår i dette studie. Kvinder, som blev overført til og fødte på sygehus, var inkluderet, hvis de fødte spontant, uden vestimulation, epidural eller instrumentel forløsning.

Outcome parametre:
Længden på alle faser i fødslen, blødning over en liter efter fødslen, sutureringskrævende bristninger, sphincterruptur og episiotomi.

Resultater:
Efter man havde fjernet de kvinder fra undersøgelsesgruppen, hvor der var indgreb i fødslen, hvor barnet var i UK, eller hvor længden på alle fødslens faser ikke var udfyldt fuldt ud, fandt man følgende baggrundskarakteristika: Islandske kvinder var de yngste og havde det højeste BMI, danske kvinder havde den højeste andel af rygere (10%).

De fleste kvinder (82%) var flergangsfødende, men med en store variation. Således var knap halvdelen af de islandske kvinder førstegangsfødende, mens dette kun gjaldt for 18 % af danskerne.

Fødselslængden var i alt for førstegangsfødende 14 timer og 7,25 timer for flergangsfødende (dette inkluderer 0,58 og 0,16 minutters presseperiode for henholdsvis første- og flergangsfødende). For alle landene er der en klar tendens til, hvad bedst kan beskrives som mængderabat: Andet barn kommer til verden 6,03 time hurtigere end første. Tredje barn er igen 1,07 time hurtigere og fjerde og opefter yderligere 0,33 time hurtigere.

Komplikationer:
0,5% af de fødende fik en sphincterruptur, 0,7% episiotomi, mens 43% måtte sutureres for 1. og 2. grads bristninger. 1,4% blødte mere end 1 liter efter fødslen. Da man undersøgte fødselslængdens betydning for risikoen for disse komplikationer, fandt man, at kun en forlænget presseperiode øgede risikoen for sutureringskrævende bristninger og blødning over 1 liter.

Ud over længden på presseperioden øgede følgende faktorer risikoen for sutureringskrævende bristninger: førstegangsfødende, singler, barn over 3.600 g og hvis man var islænding eller dansker. Det eneste, som øgede risikoen for blødning over 1 liter, var længden på presseperioden. For hver time kvinden pressede øgedes hendes risiko for blødning med 70%.

Diskussion:
Nationale forskelle
De nationale forskelle kan skyldes variationer i, hvordan fødselshjælpen er organiseret. Således ser man en højere overflyttelsesrate i lande, hvor der er nationale guidelines for hjemmefødsler. Man kan også forestille sig, at jo færre, som føder hjemme, jo mere dedikerede og selekterede er de fødende.

Fødslens længde
Gennemsnitligt føder de førstegangsfødende på 14 timer fra fødslens start og de flergangsfødende på 7,5 timer. For de førstegangsfødende er dette lidt længere end beskrevet i mange lærebøger. Samtidig er der store udsving. 90% af de førstegangsfødende fødte (spontant) indenfor 26 timer og for de flergangsfødende gjaldt det, at 90% fødte indenfor 18 timer. Dvs. at en del af kvinderne er meget længere om at føde, men godt kan føde ukompliceret og spontant hjemme.

Latensfasen er et problematisk emne, da en del forskning ikke medtager den som en del af fødslen, idet kvinden alligevel tilskyndes til at forblive i hjemmet. I dette studie er det kvindens egen vurdering af, hvornår hendes fødsel er begyndt, som definerer starten på fødslen og dermed latensfasen. Men uanset latensfasens længde viser dette studie også den tydelige forskel i progression alt efter kvindens paritet, og støtter ideen om at have forskellige partogrammer til første- og flergangsfødende.

God praksis
Undersøgelser tyder på, at ‘delayed pushing’ reducerer risikoen for postpartum blødning over 1 liter efter fødslen. ‘Delayed pushing’ betyder, at kvinden først presser, når hun har en stærk trang til dette, caputs støre omfang er mindst 1 cm. under spinae og occiput er ledende og der er kraftige veer (kilde til definition: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19352230). ‘Delayed pushing’ kan også beskytte kvinden mod bristninger i perineum (22,23). Frekvensen af sphincterrupturer er som ved andre forskningsprojekter i bristninger ved hjemmefødsler meget lav. Ved en planlagt hjemmefødsel er risikoen for sphincterrupturer ca 0,5%, mens den ved hospitalsfødsler er mellem 2,3 og 4,2%. Årsagen til dette kan være, at ved hjemmefødsler fødes barnets hoved ofte i et roligere tempo, uden vestimulerende drop og med god kommunikation mellem kvinden og jordemoderen.

Konklusion:
Førstegangsfødende, som føder uden indgreb, er længere om at føde, end litteraturen beskriver det. En lang spontan fødsel øger ikke risikoen for bristninger/blødning væsentligt.