Der er i dag solid dokumentation for, at rygning under graviditeten udgør en sundhedsrisiko. En undersøgelse fra Århus viser, at rygning øger risikoen for præterm fødsel med 40% (1). Risikoen for lav fødselsvægt er større blandt børn af rygende mødre end børn af ikke-rygere (2). En undersøgelse af årsagerne til dødsfald blandt børn i forbindelse med fødslen viser, at i Danmark er 16,2% af sådanne dødsfald relateret til moderens rygning under graviditeten (3). På basis af en gennemgang af foreliggende evidens på området konkluderer Haustein således, at rygning i graviditeten og i ammeperioden udgør en betydelig sundhedsrisiko for fostret og spædbarnet (4).
Der er således god grund til at forstærke de tilbud, der gives om rygeafvænning til gravide og spædbørnsforældre (i september 2003 offentliggør Nationalt Center for Rygestop en rapport om rygeafvænningsmetoder til gravide og spædbørns-forældre og deres effekt). En vigtig brik i en sådan indsats er præcis viden om hvor mange gravide og nybagte mødre, der faktisk ryger. Det angiver problemets omfang og det giver mulighed for at vurdere kvaliteten af forskellige indsatser over tid. Monitorering af rygevaner er med andre ord et vigtigt planlægningsværktøj.
Tilgængelig statistik
Siden 1997 er oplysninger om den gravides rygevaner samlet elektronisk i det medicinske fødselsregister. Hidtil har disse tal ikke kunnet udnyttes optimalt i den regionale planlægning, fordi der ikke har været ressourcer til at sikre en fælles tilbagemelding til fødestederne og amterne. På dette vigtige punkt er ændringer imidlertid på vej. Inden for kort tid vil data om nybagte mødres rygevaner fra det medicinske fødselsregister blive tilgængelige via Sundhedsstyrelsens hjemmeside i månedspublikationen "Nye Tal fra Sundhedsstyrelsen". Her vil man kunne se følgende tal:
1) Andel af nybagte mødre på landsplan, der ryger, hvor meget de ryger, andel der er holdt op med at ryge under graviditeten og deres aldersfordeling.
2) Andel af nybagte mødre per amt, der ryger, hvor meget de ryger og andel der er holdt op med at ryge under graviditeten.
3) Andel af nybagte mødre per fødested, der ryger, hvor meget de ryger og andel der er holdt op med at ryge under graviditeten.
Denne publikation giver således mulighed for monitorering af de gravides/mødrenes rygevaner. Vi kan følge ændringer i rygevaner over tid. Det enkelte fødested kan følge udviklingen i eget regi og kan sammenligne egne tal med tal fra andre fødesteder. De ansvarlige i amtet kan bruge denne monitorering i planlægningen af amtets samlede rygeafvænningsindsats. Dette er en klar forbedring af mulighederne for at levere et effektivt sæt af tilbud om rygeafvænning til gravide.
Rammerne for monitorering af gravides rygevaner er således tilstede. På sigt vil disse forbedres med indførelse af den elektroniske patientjournal. Dette sætter øget fokus på, hvordan disse rammer bliver udfyldt og altså kvaliteten af de data, der kommer frem til det medicinske fødselsregister.
Koordinering af oplysninger
Grundlaget for registrering af gravides rygevaner er svangrejournalen. I denne er der plads til, at den praktiserende læge under første graviditetskonsultation kan notere, hvorvidt den gravide er ryger eller ikke ryger, og hvorvidt den gravide ryger ønsker støtte til rygestop. Eftersom et tidligt tilbud om støtte til rygestop er afgørende, når det gælder gravide, er denne første registrering og opfølgningen på den meget vigtig. Kopi af svangrejournalen bliver sendt til fødestedet.
Jordemoderen kan registrere eventuelle ændringer i den gravides rygevaner i jordemoderens del af svangrejournalen ved efterfølgende konsultationer, og sundhedsplejersken kan følge op i kommuner, hvor denne kommer på graviditetsbesøg. Men typisk vil jordemoderens del af svangrejournalen ikke blive overført til fødestedet ved fødslen.
Når man på fødeafdelingen skal registrere den nybagte mors rygevaner på diagnoseskemaet/fødselsanmeldelsen efter fødslen, har man således typisk kun adgang til de oplysninger, som den praktiserende læge oprindeligt har noteret i den del af svangrejournalen, som er videresendt til sygehuset. Hvis ikke jordemoderen direkte spørger den nybagte mor om hendes nuværende rygevaner, vil det altså være disse ‘gamle’ oplysninger som bliver bragt videre (visse steder i landet bliver den gravide bedt om at udfylde et såkaldt oplysningsskema, hvor samme spørgsmål indgår. Nogle gange vil det være oplysningerne på dette skema, som kan være udfyldt af den gravide umiddelbart efter 1. graviditetsbesøg, der overføres til diagnoseskemaet/fødselsanmeldelsen). Det er nemlig oplysningerne på diagnoseskemaet/fødselsanmeldelsen, der bliver overført til Landspatientregisteret og går videre til det medicinske fødselsregister. Det vil i givet fald f.eks. føre til en underrapportering af antallet af gravide, der er ophørt med at ryge under graviditeten. Det daglige cigaretforbrug vil desuden blive målt udelukkende i begyndelsen af graviditeten og ikke ved fødslen, som det er tænkt.
Der kan også være mere generelle forhold på fødeafdelingen, som gør registreringen af gravide og nybagte mødres rygevaner kompliceret. En undersøgelse udarbejdet for CEMTV i oktober 2002 af indberetningspraksis på det obstetriske område på 10 fødesteder viser, at der ‘ikke på afdelingerne findes en standardprocedure for registrering, kodning, tastning, validering og viderebehandling af obstetriske data…’ (5). Samtidig er der ofte flere forskellige registreringssystemer på fødestederne, hvilket betyder dobbeltarbejde for de ansvarlige.
En korrekt registrering af gravides og nybagte mødres rygevaner kræver således, at de forskellige faggrupper koordinerer deres registreringspraksis, men også at jordemoderen på fødeafdelingen faktisk spørger den nybagte mor om hendes rygevaner. Det kræver tid og ledelsesmæssig prioritering, og det kræver den nødvendige uddannelse og træning af de forskellige faggrupper, som har ansvaret for registreringen i løbet af graviditeten og efter fødslen.
Forbedret registrering
Kvaliteten af data omkring rygning i det medicinske fødselsregister synes at udvikle sig i den rigtige retning – men der er stadig behov for forbedring. Et kig på tallene fra 1997 til 2001 indikerer, at indberetningerne er blevet bedre de seneste år. I Tobaksskaderådets rapport om rygeafvænningstilbud på danske fødesteder fra 2000 nævnes det, at der fra enkelte fødesteder var en andel af nybagte mødre, hvor rygerstatus var uoplyst i 1998 og 1999 på 25 – 40% (6). Af tal fra Sundhedsstyrelsen fremgår det, at den højeste andel uoplyst rygestatus i 2001 er 20.5%. Samtidig er denne andel faldet på stort set alle fødesteder og gennemsnittet for uoplyst rygestatus på 37 fødesteder ligger på knap 3% i 2001.
Behovet for forbedring af kvaliteten kan dog ses ved, at der som nævnt stadig er enkelte fødesteder, hvor andelen af uoplyst rygestatus er uacceptabelt høj, som de nævnte 20,5%. Samtidig synes andelen af gravide, der er holdt op med at ryge i første trimester at ligge urealistisk lavt, typisk omkring 1,5% af alle gravide, ligesom der er en urealistisk stor forskel mellem de enkelte fødesteder på dette punkt, spændende fra 0.3% på ét sygehus i 2001 til 4,1% på et andet. Netop andelen af gravide rygere, der holder op under graviditeten, er et vigtigt tal i forhold til at tilrettelægge tilbud om støtte til rygestop for de gravide.
Med netadgangen til data om de gravides og de nybagte mødres rygevaner fra det medicinske fødselsregister får de danske fødesteder og jordemodercentre nu mulighed for at følge udviklingen lidt nøjere. Amterne får et redskab til deres overordnede planlægning af den forebyggende indsats og politikere får et redskab til deres prioritering. Denne mulighed for mere præcis viden skulle gerne følges op af endnu et kvalitetsløft i indberetningerne til fødselsregisteret. Målet må være at de registreringer, der foretages hos lægen, hos jordemoderen, af sundhedsplejersken og på fødestedet kommer til anvendelse i en effektiv planlægning af rygestoptilbud til den gravide og hendes partner og i planlægningen af rygestoptilbud til spædbørnsforældre.
Tal om gravides rygning
Sundhedsstyrelsens tal findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Ønsker du at modtage Nye tal fra Sundhedsstyrelsen elektronisk kan du tilmelde dig på hjemmesiden.
Referencer:
(1) Wisborg, K. (2002) "Smoking and Pregnancy. An epidemiological investigation of smoking habits during pregnancy, the effect of smoking on the outcome of pregnancy and on the infant’s health, and the possibilities for intervention to stop smoking during pregnancy", Faculty of Health Science, University of Aarhus
(2) Horta, B.L.; Victora, C.G.; Menezes, A.M.; Halpern, R.; Barros F.C. (1997) "Low birthweight, preterm births and intrauterine growth retardation in relation to maternal smoking", Peadiatri. Perinat. Epidemiol.; 11; 140-151.
(3) Richardus, J.H.; Graafmans, W.C.; Verloove-Vanhorick, P.; Mackenbach, J.P.; The EuroNatal International Audit Panel, The EuroNatal Working Group (2003) "Differences in perinatal mortality and suboptimal care between 10 European regionas: results of an international audit", International Journal of Obstretrics and Gynaecology 2003; February, vol. 110: pp. 97-105
(4) Haustein, K-O. (2001) "Tobacco or Health? Physiological and Social Damages Caused by Tobacco Smoking", Berlin: Springer.
(5) Sundhedsstyrelsen CEMTV (2002) "Obstetrik – data til LPR – en kortlægning af procedurer og processer", Oktober.
(6) Tobaksskaderådet (2000) "Rygeafvæning på Danske Jordemodercentre", dec. Udarbejdet af Karl Marosi.