• Print
  • Bookmark and Share

Millionunderskud blev vendt til overskud

Årgang 2008, nr. 10

Et underskud på 15 millioner kroner tvang ledelsen til at tænke i nye baner. Løsningen lå i adfærdsændringer og hjælp fra et konsulentfirma

Det begyndte at skride for flere år siden, og pludselig gik det stærkt. Ledelsen fik talt sig til lidt flere kroner her og der, men budgettet var sprængt, og der manglede 15 millioner kroner i afdelingen.

Grønthøstere havde været i sving så mange gange, at der ikke fandtes en overflødig kuglepen på hele afdelingen.

Det var i januar i 2005. Stedet var gynækologisk-obstetrisk afdeling på Hillerød Hospital. Men det kunne let have været et andet sted i sundhedsvæsnet.

Vi var begge ansat som ledere på afdelingen i Hillerød og følte, at vi stod med ryggen mod muren, da kronen på værket af redningsmodeller blev et konsulentfirmaet, Qeep. Konsulentfirmaet skulle implementere hospitalsledelsens vision, der gik ud på optimering af driften, varig budgetoverholdelse og styrkelse af den ledelsesmæssige gennemslagskraft.

Forbehold og skepsis
300 medarbejdere, læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, jordemødre og sekretærer var med i den indgribende omstillingsplan, og 30 - 50 af os var stærkt involveret, men alle i afdelingen blev løbende informeret om processen.

Alle var forbeholdne, og som chefjordemoder og afdelingssygeplejerske var vi meget skeptiske. Vi havde prøvet grønthøstermetoden med at skære ned og skære ned. Nu skulle vi reddes af konsulenter, som oven i købet ikke vidste noget om os.

I første fase af processen ville konsulenterne ikke beskæftige sig med vores budgetudfordring. De havde i stedet fokus på at få os til at designe den afdeling, vi mente, ville være super, men som vi fandt urealistisk i praksis grundet omstændighederne. Vi indså i denne fase, at gamle vaner og kultur i den grad hindrede os selv i at se muligheder. Konsulenterne udfordrede os på muligheder, mens vi troede, at der skulle skæres ned eller findes flere penge.

Design en afdeling
Ledergruppen inklusive nøglemedarbejdere fik til opgave at designe en ny afdeling G, som vi på det tidspunkt ikke kendte metoden til at skabe i praksis, hvorfor vi fandt det helt urealistisk. Deltagerne i designgrupperne skulle komme med forslag til, hvordan vi kunne rationalisere og effektivisere patientforløb, reducere udgiften til udenamtspatienter, indføre familiestuer osv.

Designgruppernes arbejde skulle gennemføres under hensyn til eksisterende budget og med tæt sparring med konsulenterne. Her var tværfagligt samarbejde omkring opgaverne eneste mulighed for at løse udfordringerne. Mange fordomme kom på prøve. Jordemødrene havde den største budgetudfordring og blev af nogle oplevet som en brokkende, forkælet og ukonstruktivt gruppe med fokus på ”what´s in it for me”. Nu skulle de bevise, at de kunne designe og effektuere tværfaglige løsninger, give afkald på goder og tilmed overholde budgettet, hvilket var et must for at lykkedes. Det var en hård proces for alle — ledere som ikke ledere.

Rent svangreafsnit
Designgrupperne fremlagde på MED-møder og på et stort fælles Kick-off møde for alle, hvorledes den nye afdeling skulle være, og hvilke konsekvenser det ville få. Eksempelvis blev vores føde/svangreklinik nedlagt. På føde/svangre var der både indlagt høj patologiske gravide og ukomplicerede barselspatienter. De latent patologiske var indlagt på et andet afsnit. I stedet blev der etableret en ren svangreafdeling bemandet med jordemødre og sygeplejersker. Det, at vi samlede alle typer gravide i ét afsnit, gjorde, at belægningsprocenten steg. Det samme gjorde patienttilfredsheden (antallet af klager faldt markant), og den tid vi skulle bruge på patienttransport, journalskrivning osv. Til gengæld kunne vi spare 4,2 årsværk væk og overholde budgettet.

Hvis behov dækker vi?
Hvorfor visiterer I, som I gør, lød et af de første spørgsmål fra konsulenterne. Fødeafdelingen på Hillerød Hospital bestod af flere fødegange/grene. Når en kvinde fik veer, skulle hun ringe til den fødegang, som hun ud fra sin hjemkommune var visiteret til. Vi bildte os ind, at det var mest trygt for den fødende, men sandsynligheden for, at hun kom til sin egen jordemoder, var alligevel minimal. Derfor lavede vi det om, så den fødende blev visiteret til ledige ressourcer. Det viste sig hurtigt, at de fødende var ligeglade, så vi havde åbenbart taget mere hensyn til vores egne behov end til patientens behov. Vi fik derved fordelt arbejdsbyrden jævnt blandt hele personalet, hvilket nedsatte overarbejdet markant.

Patientforløb blev evalueret, hvilket medførte, at en patient i visse forløb ikke skulle indkaldes så mange gange, og det skabte luft i flere lægeambulatorier.

Ved at planlægge det tværfaglige fremmøde ud fra patientindtaget kunne vi skære vikartimerne drastisk ned, og antallet af aflyste operationer blev kraftigt reduceret. Vi havde haft daglige aflysninger af operationer fra hospitalets side. Det kunne for eksempel være på grund af kursus, administrationsdage, sygdom eller bare almindelige fridage. Det lykkedes at få indført en kultur, hvor lægerne tog ansvar for helheden, før han eller hun valgte at lukke ambulatoriet. Møder og kurser blev langtidsplanlagt i vagtplaner og koordineret på tværs af faggrupper. Derved blev antallet af daglige operationer øget med 100 procent og ventelisterne nedbragt. Overarbejde og vikarforbrug blev reduceret fra 500.000 kr. pr. måned til 100.000 kr.

Vrede og frustration
Det er en velkendt uvane i sundhedsvæsnet, at vi ikke styrer visitationen af patienter på tværs af faggrupper. Som en konsekvens af denne måde at booke operationer på, ses den klassiske unode med, at ”lægerne opererer på livet løs, når de har ledige hænder, mens sygeplejerskerne, der skal passe patienterne, har planlagt ferie i deres vagtplan”.

På gynækologisk-obstetrisk afdeling i Hillerød opløste vi det eksisterende visitationssystem. Hvor vi før havde en hårdt presset sekretær uden magt og kompetence nok til selv at afgøre, hvem der skulle visiteres, fik en overlæge med ledelsesansvar opgaven.

Subspecialernes indbyrdes konkurrence blev derved mere synlig. Tidligere kæmpede hvert subspeciale indbyrdes om de operationspladser, afdelingen havde. Nu koordinerede vi, og effektiviteten steg. Det betød for eksempel, at vi en overgang valgte at nedprioritere hele det gynækologiske område, for de fødende kunne vi jo ikke stoppe.

Alle faggrupper var vrede og frustrerede undervejs, og de gynækologiske subspecialer følte sig på et tidspunkt meget oversete, indtil resultaterne af den samlede indsats begyndte at vise sig.

Det har vi prøvet
Det var meget udfordrende at tage ansvar for implementering af de forslag, man selv kom med i grupperne, og det krævede mod at stå ved, når man senere som leder eller nøglemedarbejder skulle præsentere det for resten af personalet. Der er altid en vis modstand mod forandringer, og her kommer ofte antagelser frem som: Det er urealistisk, det har vi prøvet, det gælder ikke for os, det er ikke rimeligt, det er fagligt uforsvarligt osv.

Ledelse efter mål
I vidensintensive miljøer, som eksempelvis sundhedsvæsenet generelt, anerkendes og rekrutteres man ofte som leder snarere fordi, man er faglig dygtig, end fordi man tidligere har skabt målbare resultater. Det har været kutyme, at stor faglig kompetence blev ”belønnet” med en lederstilling. Det var nyt at skulle anerkendes på de målbare resultater, man skabte, frem for kun at blive vurderet ud fra at være en sød og imødekommende leder/kollega med høj faglig respekt omkring sig. Når man bliver målt på specifikke målbare resultater, tvinges man som leder/medarbejder til at tage et andet ansvar, end man er vant til. Processen medførte en hel del nye procedurer og politikker og eliminering af uformel ledelse. Nogle få fandt det så demotiverende, at de valgte at forlade afdelingen.

Drop forklaringerne
Da effekten kom, havde vi ligefrem indhentet så mange penge, at vi tilmed fik råd til mere nyt apparatur. Vi havde desuden nedbragt ventelisterne.

Metoden var, at implementere alle designgruppernes forslag til forbedring af patientforløb og etablere metode til styring af afvigende resultater. Ofte sker der uventede hændelser så som sygdom blandt personalet eller øget/faldende patientindtag.

Vi bruger generelt i sundhedsvæsenet meget tid på at forklare op og ned igennem systemet, hvorfor vi ikke kunne lykkedes med dette eller hint. Årsager til manglende resultat fylder ofte meget på ledermøderne. Vi lærte at droppe årsagsforklaringer, sætte os nye mål og kun at beskæftige os med, hvordan vi så ville nå dem. Derved kunne vi spare rigtig mange timer på mødeaktivitet, der ikke bidrog til resultat.

Det krævede en udvikling af hele ledergruppen, og det tværfaglige samarbejde blev øget. Afdelingens overordnede mål blev nedbrudt til et væld af delmål, der alle blev placeret på ledernes personlige resultatplan. Medarbejdere og ledere blev derved hvervet til at tage ansvar for egne indsatser og dermed resultaterne.

Det første år var benhårdt, men så gik det fremad. Efter syv måneder havde afdelingen reduceret overforbruget med 7 millioner kroner, og den 31. december 2007 var underskuddet på de 15 millioner kroner væk. Vi havde tilmed et overskud på 400.000 kroner. Vi havde også fået mere lyst til at gå på arbejde. Sygefraværet blev bragt ned fra 6,5 til 4,8 procent.

Mod og selvstyring
Vi har lært, at det mono-fag-professionelle liv er forbi. Vi er nødt til at handle efter det, der gavner helheden, og ikke kun efter det, der gavner mig selv, mit fag og min afdeling. Det er også vigtigt, at hver enkelt medarbejder får defineret mål og personlige delmål. Det gør den enkelte medarbejder og ledelsen meget synlig, og det synliggør, hvornår man er en succes. Derfor kræver processen mod.

Undervejs så vi tydeligt barriererne, vi selv havde ligget under for. Barrierer som Vi er for få, vi får for lidt penge, vi ved bedst, politikerne forstår os ikke osv. I dag oplever mange ansatte i sundhedsvæsnet, at der ikke er overensstemmelse mellem de faglige værdier og idealer og så de krav, der bliver stillet til arbejdet. Så vil man have mere i løn, flere personalegoder etc. Vi havde hele tiden haft den opfattelse, at en god ledelse var en ledelse, der kunne finde flere penge, men det er forkert.

Ved at styre efter faste mål - defineret af afdelingen selv - slipper den for at blive topstyret af hospitalsledelsen, der igen er topstyret af politikerne. I dag medfører topdown-styrede krav til kvalitet og service uden opfølgning, at fagprofessionerne tvinges til at levere under standard. Tiden til administration medfører en kvalitetsforringelse, og følelsen af at gå på kompromis med fagligheden er den største stressfaktor, man kan udsætte fagprofessioner for.

Hjælp udefra
Vi havde ikke kunnet klare det her selv. Det var den store øjenåbner efter omstillingen. Vi var nødt til at lære at styre forandringen og få erfaring og mod til at få øje på de muligheder, vi selv så som urealistiske.

Mellemlederne inklusive lægerne var krumtappen i forandringsprocessen. De er hårdt presset og skal altid være brandslukkere, så de har ikke haft tid til eller haft til opgave at være fokuseret på helheden. Derfor havde de ingen erfaring i at tænke på den måde, og derfor var det nødvendigt med hjælp udefra.

I sundhedsvæsnet kan vi ikke på tværs af faggrænser sætte os ned og blive enige om, hvad der er godt for patienten. Vi er alt for forskellige. Vi er uddannet på forskellige tidspunkter, og vi kommer fra forskellige faggrupper med hver vores kasse af værktøjer og meninger under armen. En sygeplejerske skal jo ikke alene definere, hvad der er god sygepleje.

Det kan for eksempel være spørgsmål om ventetid, eller om mændene skal overnatte på barselsgangen. Her har faggrupperne i sygehusvæsnet forskellige holdninger. Men så kan man jo tage udgangspunkt i det, ”patienten” har behov for eller ønsker. Det er her, hjælpen udefra bliver så vigtig, så vi kan få opsat et fælles mål for afdelingen.

Det handler ikke om at komme på kursus og lære nyt eller om, at konsulenter kommer og giver dyre råd, hvorefter de går igen. For så fortsætter man, som man plejer. Det konsulentfirma, vi brugte, blev hos os til vi kunne selv. Det tog et år. Derefter fortsatte vi selv med at finde flere og flere ressourcer.

Som afdeling var vi udsat for et enormt ydre pres på grund af det store budgetunderskud. Det tvang os til at ændre adfærd.

Der vil med al respekt for hele sundhedsvæsenet og dets dybt engagerede ledere og medarbejdere være mange ressourcer at finde ved at lære mål- og resultatledelse og adfærdsændring, som vi lærte. Når afdelinger i dag ikke finder det nødvendigt, er det udelukkende fordi, det ydre pres ikke opleves stort nok. Men det vil stadig give mening at ændre adfærd.

Interessekonflikt:
Trine Motlau er i dag uddannet Qeep coach og ansat i konsulentfirmaet Qeep, der stod for omstillingsprocessen på gynækologisk-obstetriske afdeling på Hillerød Hospital.


FAKTA:
Nye tiltag, der blev iværksat for at sikre budgetoverholdelse. Tiltag, der for afdelingen umiddelbart var urealistiske at indføre på grund af de økonomiske og fysiske rammer

  • Afdelingsjordemoder hele døgnet
  • STAN
  • Gratis fødselsforberedelse (tværfagligt) til alle
  • Kendt jordemoder-ordninger
  • SOSU med ledelsesansvar
  • Ledelsesopgaver delegeret til kliniske specialister (jordemødre, sosu og sygeplejersker.
  • Sectioteam (tværfagligt)
  • Hotline til jordemoder og sygeplejerske
  • Tidlig indsats blev en fast del af budgettet
  • Svangreafdeling med jordemødre og sygeplejersker
  • Barselshotel
  • Familiestuer

FAKTA:
Elementer i processen mod mål- og resultatstyring

  • Implementering: Mål og gennembrud implementeres i hele afdelingen.
  • Coachtræning: Ledere og nøglemedarbejdere kommitter og kvalificerer sig til resultatledelse. Ledere og nøglemedarbejdere coaches til at etablere mod, tage ansvar for og følge op på resultatet samt håndtere afvigelser. Ledere og nøglemedarbejdere kvalificeres til at coache andre i organisationen.
  • Resultatmøder: Der afholdes ugentlige resultatmøder med ledere, medarbejdere og nøglepersoner, hvor der følges op på individuelle mål og resultatplaner. Derved sikres, at gennembrud bliver en realitet. Resultatmøder skaber motivation, aktivitet og engagement og fastholder individuel ansvarlighed.
  • Opfølgning på resultat: Der følges frekvent op på resultatet med henblik på at håndtere afvigelser rettidigt. Ledere og medarbejdere lærer af egne erfaringer og etablerer det nødvendige mod til at skabe endnu bedre resultater.
  • Integrering af processen: Ledere og nøglemedarbejdere er blevet kompetente resultatledere, der egenhændigt kan etablere nye gennembrud.