• Print
  • Bookmark and Share

Mange har lukket for hanen

Årgang 2015, Nr. 5

Mange fødesteder tilbyder ikke længere lattergas til de fødende. Det er mistanken om, at stoffet kan have uhensigtsmæssige konsekvenser for de ansatte, der har fået fødestederne til at lukke for hanerne. Forskning tyder imidlertid ikke på, at lattergas har arbejdsmiljømæssige konsekvenser, hvis det bruges korrekt og med sikkert udstyr. Men det koster penge og uddannelse.

Af: Anne-Marie Kjeldset

I dag er der kun ni fødesteder i Danmark, der tilbyder lattergas, N2O, til de fødende. På mange fødesteder lukkede man for hanerne efter, at Arbejdstilsynet i 2010-2011 satte fokus på arbejdsmiljøet i forbindelse med brug af lattergas på fødestuerne. Det skete efter, at en norsk undersøgelse viste væsentlige overskridelser af grænseværdien for N2O på fødestuerne. Flere norske hospitaler valgte herefter at stoppe tilbuddet om N2O som smertelindring til fødende kvinder.

Arbejdstilsynet i Danmark aflagde såkaldte risikobaserede tilsyn på alle landets hospitaler. Her blev det konstateret, at kvaliteten af udstyr og udluftning varierede meget fra sted til sted. Et enkelt sted, Hvidovre Hospital, fik et påbud om at måle niveauet for N2O på fødestuerne. Men i stedet for at foretage målinger valgte ledelsen på Hvidovre Hospital ikke længere at tilbyde N2O til fødende. Ifølge chefjordemoder Marianne Skovby Rasmusson var det, udover de arbejdsmiljømæssige hensyn, udsigten til at skulle investere i nyt udstyr, der gjorde udslaget.

- Vi havde allerede fået nye koblinger og udsuget var blevet forstærket efter, at vi første gang havde besøg af Arbejdstilsynet. Nu fik vi at vide, at vi skulle installere dobbeltsug og dobbeltmaske og det ville simpelthen blive for dyrt at indrette stuerne med nyt udstyr, fortæller Marianne Skovby Rasmusson. Chefjordemoderen synes, at N2O kan være rigtig godt at have som tilbud, men det er ikke hendes erfaring, at det er et stort afsavn hverken for jordemødre eller de fødende kvinder.

- Personalet siger, at de har mindre hovedpine efter, at der er lukket for gassen, at de har det bedre efter en vagt, så ja, det var det rigtige valg, vi gjorde alene af hensyn til arbejdsmiljøet, siger chefjordemoderen.

Jordemoder Fie Hjørnet, der er tillidsrepræsentant på Hvidovre Hospital, og Liv Keiding, der er stedets arbejdsmiljørepræsentant og arbejdsmiljøkoordinator på gynækologisk-obstetrisk afdeling, mener heller ikke, at savnet efter lattergas er stort, hverken blandt de fødende eller jordemødre.

- Jeg savner det sommetider som tilbud til de fødende, men den mindste risiko for vores velbefindende er nok til, at jeg mener, at det er rigtigt, at vi har lukket, siger Fie Hjørnet.

- Det optimale var selvfølgelig, at vi kunne få det bedste udstyr, så risikoen for udslip var væk, men det er ikke situationen lige nu, siger tillidsrepræsentanten videre.

Liv Keiding har været arbejdsmiljørepræsentant i et år og var dermed ikke involveret, da Arbejdstilsynet pålagde afdelingen at måle udslippet af N2O på stuerne. Hun mener heller ikke, at jordemødrene i stor stil efterspørger lattergas, men det kan hænge sammen med, at en stor del af jordemødrene på Hvidovre er uddannet inden for de seneste år.

- De har ikke erfaring med lattergas, fordi de ikke har mødt det i deres praktiktid, mens dem – både fødende og jordemødre – der har erfaring med det, måske efterspørger det i lidt større grad, siger Liv Keiding og fortsætter:

- Der er ingen tvivl om, at lattergas kan være årsag til hovedpine og generelt ubehag, men på grund af det dårlige indeklima på Hvidovre Hospital, er det gener, der stadig forekommer.

Om lattergas
Dinitrogenoxid, N2O, der også kendes som lattergas eller kvælstofforilte, er ved stuetemperatur og atmosfærisk tryk en farveløs, ikke-brændbar gas med en let sødlig lugt. N20 har været brugt til smertelindring og afslapning i mere end 150 år. I de sidste 50 år har gassen i Danmark været brugt ved fødsler. I høje doser er N2O et svagt analgetikum. I lavere doser virker N2O analgetisk og anxiolytisk og det er som sådan, at N20 bruges ved fødsler. Den analgetiske effekt menes at komme af, at lattergas påvirker en række neurotransmittere med frigivelse af endorfin, dopamin og andre neuromodulatorer i hjerne og medulla. Effekten er central, dvs. den påvirker hjernen og rygmarven samt reducerer tilgangen af smerteimpulser allerede på rygmarvsniveau. Effekten på bevidstheden beskrives som eufori, svimmelhed, afslapning, træthed, beroligende, ligegyldighed og afslappende. Uønskede bivirkninger kan være kvalme, ubehag, mareridt, hallucinationer og “klokkefornemmelse”.

Virkningen af N2O indtræder efter 30- 50 sekunder. Under 1 procent optages og omsættes i kroppen, men udskilles for 99 procent vedkommende via udånding inden for tre minutter.

N2O passerer placenta, men påvirker ikke barnets hjerterytme eller Apgar Score.

Beslutning under pres
Anette Lund Frederiksen, der er chefjordemoder ved Odense Universitetshospital, kom i skarp modvind, da hun i 2013 meldte ud, at der året efter ville blive lukket for hanerne på de to fynske fødesteder, Odense og Svendborg.

- Der var lavet indberetninger på jordemødre, der var utilpasse efter arbejde med lattergas. Det, sammen med pres fra direktionen, der ikke kunne forstå, at vi skulle have lattergas, når andre fødesteder kunne klare sig uden, gav anledning til beslutning om at udfase lattergassen, siger chefjordemoderen, der erkender, at der ikke blev lavet luftmålinger på fødestuerne, så ingen ved i virkeligheden, om der er et arbejdsmiljømæssigt problem.

Beslutningen banede vejen for chefjordemoderen direkte ind i diverse medier, hvor hun blandt andet sagde: at ”beslutningen (om ikke at tilbyde lattergas i fødselshjælpen, red.) har været en afvejning af, hvad der er værst for arbejdsmiljøet – den kliniske belastning fra lattergassen – eller den psykiske belastning, når man føler sig utilstrækkelig” (Ritzau i december 2013). Historien gik videre til TV2 Nyhederne og en række andre medier.

Men det var ikke kun journalister, der interesserede sig for kvindernes mulighed for at dulme smerterne under fødslen. Chefjordemoderens egne jordemødre var også uenige i beslutningen.

- Der var utilfredshed, frustration og bekymring fra jordemødre, der ville komme til at savne muligheden. Samtidig med at vi varslede lukningen for lattergassen, prøvede vi at sætte fokus på at opgradere dem på andre metoder til smertelindring. Derfor satte vi fokus på uddannelse i rebozo, akupunktur, brug af badekar og andre metoder til smertelindring, fortæller chefjordemoderen.

Status i dag er, at fødende på Odense Universitetshospital og på Svendborg Sygehus fortsat kan få lattergas. Modstanden fra jordemødrene var for stor og da en af hospitalets afdelingsjordemødre, Lene Sølvsten Kappendrup, kom med i en arbejdsgruppe under DSOG, der blandt andet skulle endevende evidensen omkring de mulige arbejdsmiljømæssige problemer ved at bruge lattergas ved fødsler, valgte ledelsen at sætte beslutningen om lukning på standby. Gruppen barslede i foråret 2015 med en udredning*, der fik de lokale arbejdsmiljørepræsentanter til at ændre holdning, i retning af tillid til at lattergassen - korrekt brugt - ikke giver væsentlige gener for personalet. Den mindste tvivl kommer imidlertid de gravide jordemødre til gode.

Afdelingsjordemoder Lene Sølvsten Kappendrup: - Hvis en jordemoder er gravid, så arbejder hun ikke med lattergas. Og jeg vil også mene, at selv med nyt udstyr skal det være sådan, siger afdelingsjordemoderen, der er arbejdsmiljørepræsentant for arbejdsgiversiden.

Udstyret til lattergasbrug på de fynske fødesteder blev ikke opgraderet, som chefjordemoderen helst havde set det.

- Det er dyrt at få nyt udstyr. Lige nu er vi ved at undersøge muligheden for at få noget udstyr, som kan flyttes med, når vi om 7-8 år flytter til et nybygget sygehus. Vi kan ikke investere så meget i noget, hvis det ikke er fleksibelt og kan flyttes med til nye lokaliteter, siger Anette Lund Frederiksen.

Det ligger endnu ikke fast, om universitetshospitalet investerer i nyt udstyr. Det gør det ifølge Lene Sølvsten Kappendrup ekstra relevant at optimere det gamle udstyr og brugen af det.

- Vi vil arbejde med løsninger, som punktsug og uddannelse af jordemødre i, hvordan de bedst og sikrest bruger lattergassen til de fødende, siger hun.

Arbejdsmiljøet
Ifølge DSOG’s såkaldte statusdokument*, der var resultatet af en gennemgang af evidensen, har ingen af den litteratur, der blev gennemgået, beskæftiget sig med hovedpine eller kvalme hos personalet. Kun få studier beskæftiger sig alene med N2O’s påvirkning af personale på fødeafdelinger. En del afdækker diverse anæstesigassers påvirkning på operationspersonale og de fleste undersøgelser er lavet på operationsafdelinger eller i tandlægeklinikker. Forfatterne gør opmærksom på, at man ikke nødvendigvis kan overføre resultater på andre faggrupper.

Der har været bekymring for, om brugen af N2O ved fødsler kan medføre abort, for tidlig fødsel eller misdannelse hos personalet. Et større svensk studie viser, at jordemødre i skiftende vagter har en øget risiko for spontan abort, men at det var uafhængigt af, om de var udsat for N2O. Grænseværdierne for N2O på fødestuerne var inden for det anbefalede i den undersøgte gruppe. En række andre undersøgelser af blandt andre tandlæger kan heller ikke finde evidens for, at brug af lattergas og passende udsugning, medfører problemer for abort, infertilitet eller misdannelser.

Arbejdstilsynet vurderede i 2014, at betydningen for fostrene hos fx jordemødre er ubetydelig, hvis luftkoncentrationen af anæstesigasser holdes inden for fastsatte grænser.

DSOG konkluderer i statuspapiret, at brug af N2O som analgesi ved fødsler er sikker for mor, foster og personale, når det anvendes korrekt og i rum med velfungerende udsugning samt med tidssvarende udstyr, der håndteres korrekt.

Alternativ til epiduralblokade
Afdelingjordemoder Mette Kiel Smed har siddet i DSOG’s arbejdsgruppe for brug af N2O ved fødsler. Det drastiske fald i antal fødesteder, der tilbød lattergas samt en henvendelse fra DSAIM, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, til Jordemoderforeningen og DSOG, blev startskuddet til udarbejdelse af statusdokumentet.

- Vi undrede os over, at så mange fødesteder fravalgte lattergas, siger Mette Kiel Smed, der er ansat ved Rigshospitalet, hvor der er foretaget spotmålinger, men ikke målinger over længere tid.

- Vi har planer om at få målt niveauet på fødestederne. Men spotmålinger er ikke nok, vi skal have målt det over længere tid for eksempel ved at følge en jordemoder en hel vagt eller to, siger hun.

- Det er vigtigt at sige, at alt, vi har fundet i litteraturen, tyder på, at der ikke er nogen fare for personalet, hvis grænseværdierne er overholdt. Det betyder også noget, at udstyret bruges korrekt og der er meget at lære i forhold til, hvordan vi før brugte lattergas, siger Mette Kiel Smed.

Ifølge den nyeste viden skal lattergassen bruges noget anderledes, end det praktiseres af mange jordemødre.

- Erfaringen viser, at masken med fordel kan bruges kontinuerligt og det var nyt for mig. Det er noget, der skal læres og som kvinden selvfølgelig skal være indforstået med, men med kontinuerlig brug, så opnår hun at blive mere sederet, og hun får en bedre smertelindring. Kvinden kan komme ind og ud af forskellige bevidsthedsniveauer ved korrekt brug, siger Mette Kiel Smed, der er meget optaget af at finde alternativer til de mange epiduraler.

- Jeg har læst i udenlandske artikler om den fantastiske virkning, som lattergas kan have. Jeg tror, at hvis man arbejder målrettet med det, så kan man nedbringe antallet af epiduraler. Lattergas kan blive et vigtigt redskab, hvis vi ønsker at færre kvinder får en epiduralblokade. Der er noget nyt at hente her, siger Mette Kiel Smed. 

 * ’Lattergas som smertelindring’. Godkendt på DSOG’s obstetriske guidelinemøde januar 2015 som statusdokument. Arbejdsgruppens medlemmer: Charlotte Albrechtsen (DSAIM), Mette Kiel Smed (jordemoder), Lone Sølvsten Kappendrup (jordemoder), Line Holdgaard Thomsen, Lana Rashid, Farzaneh Shakouri, Signe Ernst og Ruth Nielsen (sidste to fra Kemikerenheden, region Hovedstaden), Jeannet Lauenborg (tovholder). 
Statusdokumentet findes på www.dsog.dk. 

Hvad er korrekt brug af lattergas?

Fødeafdelinger, der tilbyder N2O, skal have en vejledning i brugen fra Arbejdstilsynet. Dette er et krav, når der er grænseværdier for et stof. Vejledningen skal blandt andet indeholde et afsnit om ”eksponeringskontrol”. Ved brug af lattergas til fødende kan eksponering bl.a. kontrolleres ved:

1. Dobbeltmaske. En maske, som består af en indermaske og ydermaske. I indermasken doseres lattergassen. I ydermasken er der et konstant sug, hvilket betyder, at når hun fjerner masken placeres denne 5-10 cm fra hendes mund og fungerer som udsugning af udåndingsluften.

2. Tragt. Tragten tilsluttes det røde sug og placeres ved kvindens mund.
Kilde: AGA 

__________________________________

 Ren luft kræver korrekt brug
Forskning tyder på, at brug af N2O ved fødsler er uden risiko for personalet, når: 
• udstyret er vedligeholdt og opdateret 
• udsugningen er velfungerende 
• udstyret bruges korrekt.

Målinger
• Der er ikke krav i lovgivningen om, at der skal laves luftmålinger på fødestuer, hvor der benyttes lattergas.
• Når der arbejdes med stoffer som fx N2O skal arbejdet planlægges, tilrettelægges og udføres så påvirkning fra stoffet undgås eller nedbringes så meget, som det er teknisk muligt. Fastsatte grænseværdier skal overholdes.
• Det vigtigste er således at arbejde for at reducere risikoen for udsættelse for lattergas.
• Er man i tvivl, om grænseværdierne er overholdt, kan man lave målinger i en kombination af personbårne og kontinuerlige målinger.
Kilde: Arbejdsmiljøenheden. Region Hovedstaden

___________________________________