• Print
  • Bookmark and Share

Konsekvenser for mor og barn

Årgang 2009, nr. 5, Fedme

Antallet af svært overvægtige gravide er stigende og dermed de komplikationer, som fedmen medfører både for mor og barn

Af: Ellen Aagaard Nøhr, jordemoder. Ph.d

Der findes vist ikke mange borgere i dette land, som ikke ved, at det at være fed og gravid på samme tid er en dårlig kombination. Emnet er vældigt populært hos de mange journalister, som hele tiden leder efter viden om sundhed og sygdom, der kan underholde, skræmme og forarge. Hvad er i den forbindelse bedre stof end gravide kvinder, som altid har måttet finde sig i at være offentligt eje? Som forsker i området kan man forfalde til at mene, at nu må det være på tide at lade de buttede gravide i fred. På den anden side gør den voldsomme stigning i antallet af fede gravide kvinder det relevant og vigtigt at fokusere på de mange konsekvenser for mor og barn, der er relateret til at være fed og gravid på samme tid.

Nedsat fertilitet
Prægravid fedme, defineret som et body mass index (BMI) på 30 eller derover, er i talrige studier blevet påvist at være forbundet med komplikationer relateret til en kvindes reproduktionsevne. Allerede inden graviditeten melder de første problemer sig: Fede kvinder har nemlig sværere ved at blive spontant gravide ligesom deres succesrate i forbindelse med IVF-behandlinger er lavere end andre kvinders. Dette menes delvist at kunne forklares af deres højere risiko for kronisk dysovulation og polycystiske ovarier. Pudsigt nok har de også en større risiko for spontan graviditet med dizygote tvillinger, hvilket understreger, at samspillet mellem fedme og fertilitet er komplekst, og kun delvist forstået.

Flere graviditetskomplikationer
Under graviditeten vil fede kvinder hyppigere opleve sygelige tilstande som gestational diabetes, hypertension og præeclampsi. Patogenesen bag disse sygdomme menes at være forbundet med det metaboliske syndrom og insulin resistens, som i højere grad optræder hos fede kvinder. Det er her vigtigt at nævne, at fede kvinder med tilsyneladende ukomplicerede graviditeter også i højere grad udviser forandringer svarende til det metaboliske syndrom, såsom insulin resistens, inflammatorisk upregulering, dysfunktion af kar-væggen og forhøjet blodtryk. Dette understreger, at fedme udgør en særlig risiko i graviditeten - også selvom alt ser ud til at forløbe normalt. Disse kvinder kræver altså særlig opmærksomhed fra jordemødre og læger.

Øget risiko for præ- og postterm fødsel
Det er velkendt blandt jordemødre, at fede kvinder hyppigere går over tiden. Samtidigt er der efterhånden også evidens for, at de har en øget risiko for at føde for tidligt, hvilket til dels kan forklares af flere graviditetskomplikationer i denne gruppe, som kan gøre det nødvendigt at afslutte graviditeten. Et dansk studie fandt endvidere, at fede kvinder havde en øget risiko for spontane præterme fødsler, som var startet med vandafgang, medens der ikke var nogen overrisiko, hvis fødslen var startet med veer. Grunden til dette kendes ikke, men kan måske have noget at gøre med, at fede kvinder har en øget risiko for infektioner

Højere fødselsvægt
En kvindes BMI er en vigtig prædiktor for barnets fødselsvægt. Således er fede kvinder i øget risiko for at føde store børn, men har tilsvarende en lavere risiko for få børn med lav fødselsvægt. Man mener, at denne overrisiko for makrosom vækst af fostret skyldes abnormt høje niveauer af glucose, proteiner og fedtsyrer i moderens blod, især sidst i graviditeten, og fænomenet er især udtalt hos fede kvinder, som også udvikler gestational diabetes — hvis denne da ikke bliver tæt kontrolleret

Flere medfødte misdannelser
Fede kvinder har en øget risiko for at føde børn med neuralsrørdefekter 41-45 46 og hjertemisdannelser. Hvorfor vides ikke, men insulinresistens i den tidlige graviditet er foreslået som en del af de underliggende mekanismer. Folat-koncentrationen i moderens blod kan måske også spille en rolle i sammenhængen mellem maternel fedme og neuralsrørsdefekter. Således fandt man, at hos kvinder med det samme daglige indtag af folat var koncentrationen i fede kvinders blod lavere end hos de normalvægtige. Dette kunne måske tyde på, at fede kvinder bør anbefales højere folat-indtag end andre kvinder, men denne hypotese mangler endnu at blive ordentligt undersøgt.

Øget risiko for fosterdød
Blandt jordemødre er en af de mest frygtede komplikationer hos de fede gravide deres øgede risiko for dødfødsler. Helt tilbage i 1945 påvistes for første gang en øget risiko for dødfødsel hos fede kvinder, og gennem de sidste 10-15 år har en række studier bekræftet denne sammenhæng. I et studie baseret på data fra Bedre Sundhed for Mor og Barn fandt man, at overrisikoen for fosterdød var til stede allerede fra 14. Graviditetsuge og steg efterhånden som graviditeten skred frem. Således havde fede kvinder mere end 4 gange øget risiko for dødfødsel efter uge 40 i forhold til normalvægtige kvinder.Den øgede risiko syntes ikke at kunne forklares af klinisk sygdom hos fede kvinder, da fundene var uændrede når disse kvinder blev udelukket fra analyserne. Især dødfødsler, hvor der var konstateret en eller anden form for dysfunktion af placenta, var hyppigere hos de fede kvinder. Dette kan måske indikere, at den øgede risiko for dysfunktion af kar-væggen, som er en del af det metaboliske syndrom, disponerer til placentær dysfunktion hos fede kvinder.

Den høje overrisiko for dødfødsler hos fede kvinder, der passerer terminsdatoen, kan få betydning for jordemødrenes arbejdsforhold i en tid, hvor man seriøst overvejer at igangsætte særlige risikogrupper allerede efter fulde 41 uger.

Den neonatale mortalitet forhøjet
Adskilige studier har fundet en øget dødelighed i første levemåned hos børn af fede mødre. Når årsagerne skal overvejes, er det vigtigt at tage hensyn til den øgede risiko for fødselskomplikationer hos fede kvinder, som kan være kritiske for barnet. Det er velkendt indenfor obstetrikken, at fødsler hos fede kvinder oftere bliver sat i gang, afsluttes med kejsersnit, eller er behæftet med andre komplikationer. Hos børnene ses en større risiko for lav Apgar score og overflytning til neonatalafdeling.

To studier baseret på 'gamle’ data fra hhv. 60’erne og 80’erne havde begge gjort den lidt mystiske observation, at især for børn født prætermt var der en nedsat chance for at overleve første levemåned, hvis de var født af en fed mor. En undersøgelse af denne sammenhæng i 'nye’ danske data fandt, at børn født prætermt efter primær vandafgang havde en mere end 5 gange øget risiko for død i første levemåned, hvis de var født af en fed mor. Der var ingen overdødelighed forbundet med fedme, hvis den præterme fødsel var startet med veer. Hvorfor det skulle være specielt farligt at ligge inde i en fed mor, der har vandafgang, kan der kun spekuleres om, og disse foruroligende fund er ved at blive efterprøvet i andre data.

Programmeret til sygdom
Indenfor epidemiologien har den såkaldte programmeringshypotese fået meget opmærksomhed. Den går i alt korthed ud på, at påvirkninger i det intrauterine liv kan være årsag til sygdomsudvikling mange år senere, som fx cancer og hjertesygdomme. Også det at ligge i maven på en fed mor og derved blive udsat for abnorme niveauer af glucose, lipider, hormoner og inflammatoriske markører bliver mistænkt for at påvirke barnets helbred på sigt.Sammenhængen mellem maternel fedme og efterfølgende fedme hos barnet er velkendt, men det har ikke i studier af mennesker været muligt at adskille betydningen af den intrauterine eksponering for moderens fedme fra betydningen af genetiske faktorer og det sociale miljø, som barnet vokser op i. Samme metodiske problemer er knyttet til studier, der har påvist en sammenhæng mellem maternel fedme og øget risiko for henholdsvis nedsat intelligens-kvotient og ADHD. Studier er på vej, som undersøger hypotesen om, at eksponering for abnorme hormonværdier produceret af moderens fedt kan påvirke drengebørns forplantningsevne senere i livet.

Kan der gøres noget i graviditeten?
Den prægravide fedme kan man i svangreomsorgen ikke gøre meget ved, men i de senere år er der kommet øget fokus på, at overvægtige kvinder måske med fordel kan begrænse deres vægtstigning under graviditet for at bremse yderligere fedmeudvikling. Det er velkendt hos jordemødre, at mange fede kvinder helt naturligt ikke tager på i graviditeten og alligevel har en hel ukompliceret graviditet med fødsel af et normalvægtigt barn. Adskillige studier har fundet, at lav gestationel vægtstigning hos fede kvinder (5-9 kg) kun indebærer en minimal risiko for barnet, medens moderens risiko for fødselskomplikationer og vægtretention efter fødslen falder drastisk.Endvidere er det vist, at kvinder er i øget risiko for fødselskomplikationer i deres anden graviditet, hvis de har øget deres vægt siden sidste graviditet. I USA, hvor omkring 60 procent af fødedygtige kvinder er overvægtige eller fede før gravidiet, har man længe haft et ønske om nogle mere klare anbefalinger for fede gravide, som kan hjælpe med at begrænse yderligere fedmeudvikling. I løbet af sommeren 2009 vil det amerikanske Institute of Medicine offentliggøre deres nye guidelines for gestationel vægtstigning, som sandsynligvis vil få stor betydning, også ud over landets grænser.

Tilbud til de store gravide
Over hele landet er jordemødre involveret i projekter eller permanente tilbud, hvor fede gravide tilbydes hjælp til at ændre kost og motionsvaner. Tidspunktet for at intervenere kan på mange måder virke ideelt: Kvinden er helt naturligt i kontakt med sundhedsvæsenet og er ydermere højt motiveret for livsstilsændringer. Endvidere kan man håbe, at nye vaner kan komme barnet til gode. Der findes dog begrænset viden om effekten af disse interventioner, både i forbindelse med den pågældende graviditet og på længere sigt. Desuden lægger hensynet til graviditeten begrænsninger for, hvor radikale livsstilsændringer, man kan anbefale. Tilsvarende interventioner blandt ikke-gravide kvinder, fx efter den første fødsel, udgør måske en mere effektiv strategi, selvom disse kvinder sandsynligvis vil være vanskeligere at rekruttere. Veludførte interventionsstudier, optimalt i et randomiseret design, vil kunne afklare nogle af disse spørgsmål. Desuden er det vigtigt at sikre, at der i igangværende projekter indsamles data, der kan dokumentere mulige effekter på kort og lang sigt.

Vægtøgning under graviditet

Afhængig af den prægravide BMI anbefaler Sundhedsstyrelsen følgende vægtøgning ved enkeltfoldgraviditet:

BMI < 18,5 (undervægtig) 14-18 kg
BMI 18,5-24,9 (normalvægtig)10-15 kg
BMI >25 (overvægt) 8-10 kg
BMI <30 (svær overvægt) 6-9 kg

Kilde: Sundhedsstyrelsen anbefalinger for svangreomsorgen 2009


Fysisk aktivitet

Det er velbeskrevet, at fysisk aktivitet øger insulinfølsomheden og den insulinstimulerede glukoseoptagelse i musklerne. Flere undersøgelser har vist, at fysisk træning i graviditeten påvirker den gravide, fødslens forløb og den nyfødte i gunstig retning. Dette er gældende både for kvinder, der i forvejen motionerede og for tidligere inaktive kvinder, som i forbindelse med graviditeten påbegyndte et moderat træningsprogram. Risikoen for gestationel diabetes reduceres væsentligt ved fysisk aktivitet før og under graviditeten, også blandt svært overvægtige. I 2004 udkom Sundhedsstyrelsen i Danmark med håndbogen ”Graviditet og fysisk aktivitet” indeholdende officielle anbefalinger om motion til gravide. Heri anbefales alle raske gravide kvinder at dyrke mindst 30 minutters motion dagligt og for kvinder med øget risiko for gestationel diabetes og præeklampsi mindst 30-60 minutters daglig motion. I 2008 er litteraturen omkring motion til gravide endvidere gennemgået og anbefalinger om motion til gravide kan læses på DSOG´s hjemmeside under Sandbjerg Guidelines.

Referencer