• Print
  • Bookmark and Share

Ikke store ændringer i Danmark

Årgang 2007, nr. 2, UK regnskabet

Hannahs undersøgelse af UK til termin medførte ikke så store ændringer i anbefalingerne som i Holland. Antallet af vaginale forløsninger var i forvejen lavt.

Af: Lone Krebs, overlæge

Allerede i 1960 publicerede Dyre Trolle en undersøgelse fra Rigshospitalet, som viste, at vaginal fødsel ved underkroppræsentation (UK ) var forbundet med en øget risiko for barnet. Igennem 1980’erne og 90’erne kom der flere små danske studier, hvor der, ikke overraskende når man tager materialernes størrelse i betragtning, ikke var nogen statistisk sikker gevinst ved elektivt kejsersnit ved UK . I 1995 udkom en stor dansk registerundersøgelse, som viste, at vaginal fødsel var forbundet med en signifikant øget risiko for død og lav Apgar score hos barnet sammenlignet med elektivt kejsersnit. I samme periode udkom flere metaanalyser, hvor resultaterne fra mindre studier systematisk blev gennemgået, og når man samlede resultaterne fra de små studier i én analyse, viste også de, at planlagt vaginal fødsel ved UK var forbundet med en øget risiko for barnet.

Da resultaterne fra Term Breech Trial blev publiceret i år 2000, var det således ikke ny viden, men blot en bekræftelse af den viden, vi havde fra de observationelle undersøgelser.

Ikke så markante ændringer i Danmark
I årene 1985 til 2000 lå hyppigheden af vaginal fødsel ved UK til terminen i Danmark ret konstant omkring 20%, hvilket svarer til, at der årligt var ca. 400 vaginale fødsler. I år 2000 faldt andelen af vaginale fødsler til ca. 5% dvs. ca. 100 vaginale UK -fødsler årligt. Da vores frekvens af kejsersnit ved UK i forvejen var høj, har den ændrede holdning blandt danske obstetrikere således ikke ført til nær så markante ændringer som i Holland. I Danmark medførte den ændrede praksis efter Hannahs undersøgelse kun ca. 300 ekstra kejsersnit om året. Stigningen i hyppigheden af kejsersnit pga. UK bidrager således kun meget lidt til stigningen i den samlede sectiofrekvens (se figur 1).

<//span>Flere akutte kejsersnit
I den hollandske artikel beskrives en meget høj rate af maternel død som følge af elektivt sectio (4/8500), hvorimod der ikke var dødsfald i gruppen som fødte vaginalt. Det fremgår imidlertid ikke, om der var dødsfald i gruppen af kvinder, som planlagde at føde vagi- nalt, men fødte ved akut sectio. Generelt har kvinder som planlægger en vaginal fødsel ved UK til terminen en relativt høj risiko for akut sectio (ca. 50%). Sammenligner man derfor resultaterne efter hvilken forløsningsmåde kvinden havde planlagt, viser flere studier, at en planlagt vaginal fødsel er forbundet med en større risiko for sectio-komplikationer end et planlagt kejsersnit, idet et akut kejsersnit indebærer en større risiko for komplikationer end et planlagt kejsersnit.

Dansk registerundersøgelse
I en dansk registerundersøgelse* har vi fulgt 7.500 kvinder, der ved første fødsel (1985- 1995) fødte et barn i UK til terminen ved elektivt sectio. Vi fulgte denne gruppe kvinder i deres efterfølgende graviditet. Der var ingen dødsfald, som kunne relateres til kejsersnittet, og 75% af dem som fødte ved kejsersnit på grund af UK i første graviditet fødte vaginalt i næste graviditet. I dette materiale kunne vi ikke påvise forskel i komplikationer som uterusruptur og placenta prævia i den følgende graviditet, når man sammenligner den planlagte fødselsmåde. Men de kvinder som havde planlagt at føde UK vaginalt i deres første graviditet havde en øget risiko for at få en sårinfektion efter et akut sectio.

Danske retningslinjer
Alle afdelinger anbefaler vendingsforsøg i uge 36-37.
Danske obstetrikere har på de senere års årlige Sandbjerg-møder ændret retningslinjerne for forløsning ved UK flere gange. Initiativet til at ændre guidelines afspejler formentlig, at der blandt obstetrikere er forskellige holdninger til, hvordan og med hvilke forbehold den gravide skal informeres om den foreliggende evidens på området.

Alt i alt må vi se i øjnene, at valget af fødselsmåde, også på dette område, bygger på det informerede valg. Når vi informerer kvinden om risikoen ved et evt. planlagt kejsersnit, er det væsentligt, at vi også informerer om, at en planlagt vaginal fødsel indebærer en risiko for et akut kejsersnit.

Generelt tror jeg, at de fleste obstetrikere informerer kvinderne om, at en planlagt vaginal fødsel indebærer en meget lille øget risiko for barnet sammenlignet med et planlagt kejsersnit. For nogle kvinder kan den minimale risiko for barnet opvejes af forventningerne til det at opleve en naturlig fødsel. Personligt tror jeg, at denne afvejning er langt den væsentligste. Indtil videre er der ikke, efter danske forhold, holdepunkt for, at denne gruppe kvinder ved at vælge et planlagt kejsersnit øger deres risiko for at miste børn i de kommende graviditeter.

* Krebs L, Langhoff-Roos J. Elective cesarean delivery for term breech. Obstet Gynecol 2003; 101: 690-6.