• Print
  • Bookmark and Share

Hver tredje gravid vejer for meget

Årgang 2006, nr. 10, Overvægt

Danmark er ramt af en fedmeepidemi, og det kan mærkes på fødestederne. Tre nyuddannede jordemødre har i den valgfrie periode før deres afsluttende bachelorprojekt undersøgt, hvor mange fødesteder, der har tilbud til de overvægtige eller svært overvægtige.

Af: Katrine Høybye, Malene Kjær Katballe og Pia Steen Poulsen, jordemødre

I Danmark er antallet af overvægtige stærkt stigende. I dag er 30-40 procent af den voksne befolkning overvægtige (BMI >20) og 10-13 procent af dem er svært overvægtige (BMI >30)(1). WHO skønner, at 60-70 procent af den europæiske befolkning vil være overvægtige i 2030.

Udviklingen er tydelig på fødestederne, hvor gennemsnitligt 31,9 procent af de fødende i 2004 enten var overvægtige eller svært overvægtige(2). Dvs. næsten hver tredje gravide havde et vægtproblem. Der er markante regionale forskelle, således har Viborg Amt med 41,9% den største andel overvægtige og svært overvægtige gravide.

Fedmen forstyrrer systemet
Det har længe været kendt, at overvægtige og svært overvægtige gravide har flere komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel. Årsagen til en del af komplikationerne skyldes bl.a., at der produceres et stort antal hormonlignende substanser i fedtvævet, og at produktionen af disse ofte er proportional med fedtmassens størrelse(4).

I graviditeten har nogle af de hormonlignende substanser vist sig at kunne resultere i en insulinresistens, der kan øge risikoen for gestationel diabetes mellitus (GDM ) og for anatomiske forandringer hos barnet(4). En reduceret følsomhed for insulinets virkning hos den gravide resulterer i en højere koncentration af glukose i blodet. Barnets bugspytkirtel reagerer ved at øge insulinproduktionen for derved at kunne transportere den øgede glukosemængde ind i cellerne(7). Resultatet er en vægtforøgelse af barnet og evt. makrosomi.

Forekomsten af skulderdystoci er forøget ved fødsel af store børn og dermed også risikoen for plexus-brachialisskader(8). Selvom de overvægtige og svært overvægtige udgør en tredjedel af alle fødende, så tegner de sig for halvdelen af de store børn over 4.500 gram2. Det skal dog her nævnes, at det kun er hos 1.5% af de svært overvægtige fødende, at der forekommer fastsiddende skuldre, hvor det hos normalvægtige forekommer ved 0.5% af fødslerne(7).

Hjerte og kar
Det øgede insulinniveau forstyrrer desuden forbrændingen og øger kolesterolindholdet i blodet. Når kolesterol oxideres, sker der en nedbrydning af endothelceller, og der frigives blandt andet angiotensinogen. Det virker karkontraherende og øger risikoen for hypertension og præeklampsi(8).

Overvægten udgør i sig selv en risiko for at danne tromboser i benene, da trykket i blodkarrene her stiger og det venøse tilbageløb hindres i en sådan grad, at blodet står stille og koagulerer(9). Set i sammenhæng med insulinresistenssyndromet, kan den øgede fedtmængde medføre en koagulationsforstyrrelse, der hæmmer fibrinolysen, og herved yderligere øger risikoen for trombosedannelse(6).

Flere misdannelser
En overvægtig eller svært overvægtig gravid er desuden i forøget risiko for at få et barn med misdannelser, fx rygmarvsbrok, defekter i tarmsystemet og defekter af de større kar. Den øgede risiko for rygmarvsbrok ses til trods for indtagelse af den anbefalede mængde folinsyre. Det kan umiddelbart se ud, som om folinsyre mister sin beskyttende virkning hos overvægtige og svært overvægtige gravide(8). I Hvidovre Hospitals forslag til vejledende retningslinjer fra februar 2006 for svært overvægtige gravide foreslås der en øget prækonceptionel indtagelse af folinsyre til denne gruppe gravide(10).

Dødfødsler
Svært overvægtige kvinder har en øget risiko for såvel sene spontane aborter som dødfødsler sammenlignet med normalvægtige kvinder. Risikoen for føtal død øges med stigende gestationsalder og udviser den største risiko efter 40 fulde graviditetsuger. Overvægtige kvinder har først efter 40 uger en øget risiko for dødfødsel. Den øgede risiko for dødfødsel er især forbundet med dysfunktion af moderkagen. Ved stigende BMI øges risikoen således også for IUGR (11).

Der er en tendens til en større andel af overbårne i takt med stigende BMI . To til tre gange så mange overvægtige gravide sættes i gang i forhold til normal- og undervægtige(2).

Flere indgreb
Generelt ses en større frekvens af indgreb i fødselsforløbet hos overvægtige og svært overvægtige. Der anvendes signifikant mere oxytocin og gøres oftere HSP8. En af årsagerne hertil kan være, at kvinder med en høj BMI dilaterer langsommere end normalvægtige fødende(7). I henhold til Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 ses en markant øget kejsersnitsfrekvens i takt med stigende BMI , især akutte, men også planlagte(2). I den forbindelse skal nævnes, at overvægten disponerer til øget forekomst af post- og peroperative komplikationer, så som øget blodtab, infektion og længere operationstid(6). Der forekommer færre kop- og tangforløsninger blandt overvægtige og svært overvægtige i forhold til blandt de normalvægtige(2). Dette hænger formentlig sammen med den høje kejsersnitsfrekvens.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer
I Sundhedsstyrelsens ’Svangreomsorg, retningslinier og redegørelse’ fra 1998 fremgår det, at jordemoderen skal arbejde sundhedsfremmende og forebyggende. Sundhedsvæsenet har defineret nogle risikogrupper af gravide, som skal vises særlig opmærksomhed. Disse grupper omfatter meget unge kvinder, enlige, psykisk skrøbelige, socialt stærk belastede og kvinder, der tilhører etniske minoritetsgrupper. I retningslinjerne fremgår det, at jordemødrene skal være med til at forebygge/ begrænse sygdom og obstetriske komplikationer, der øger risikoen for blandt andet misdannelser, abort, væksthæmning, for tidlig fødsel og dårligt helbred hos barnet og modere.

De svært overvægtige gravide er således ikke direkte taget med i Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1998, og det fremgår således ikke specifikt, hvordan man som jordemoder skal forholde sig til en svært overvægtig gravid Det kan derfor være kompliceret at yde den hjælp, der er nødvendig for at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende.

I øjeblikket er man i gang med en revidering af retningslinjerne fra 1998, og det forlyder, at de kommende retningslinjer vil læne sig op ad de norske og engelske, der, ligesom de danske, anbefaler udregning af BMI ved første graviditetskontrol. Vægtkontrol i resten af graviditeten bør kun foretages på indikation. I Danmark er det eneste forebyggende tiltag over for overvægtige eller svært overvægtige kvinder et tilbud om glukosebelastning ved et BMI ≥ 27(3). I Norge får overvægtige gravide et tilbud om kost og motion(12). I England er svært overvægtige gravide med på listen over de kvinder, der kræver særlig omsorg i graviditeten, men det er ikke uddybet nærmere(13).

Der er altså hverken i de norske eller engelske retningslinjer gjort rede for, hvilke tilbud det ville være optimalt at give overvægtige gravide. Vi kan derfor håbe på, at de danske retningslinjer vil blive mere detaljerede. Det skal her nævnes, at Ernæringsrådet anbefaler en maksimal vægtstigning på otte kilogram for overvægtige gravide, og at man bør overveje vægtkontrol hos overvægtige kvinder(12).

Tilbudene på fødestederne
I februar 2006 tog vi kontakt til landets fødesteder for at finde ud af, hvor der findes specialtilbud til overvægtige eller svært overvægtige gravide. Vi havde udarbejdet et spørgeskema og ved kontakten til fødestederne, var det primære fokus, at få at vide om de havde tilbud eller ej, indholdet i et sådant og årsagen til, at det opstod. Derudover var målet at finde frem til, hvem der tog initiativet. De fødesteder, der ikke havde tilbud, blev spurgt om årsagen hertil og om fremtidige planer eller ønsker.

Elleve ud af samtlige 35 fødesteder havde specialtilbud, altså næsten hvert tredje. Der forelå på tidspunktet for indsamling af data ingen tilbud i de fire amter, der procentvis har flest gravide med vægtproblemer. Tre af dem havde dog planer om at oprette tilbud. Tabel 1.

Indhold
Indholdet i de elleve tilbud er baseret på fødestedets egne erfaringer eller erfaringer fra andre fødesteder. Man har på fødestederne fulgt med udviklingen og set nødvendigheden i at oprette specialtilbud til svært overvægtige eller overvægtige gravide. Dermed har disse fødesteder også efterlevet DSOG ’s guidelines fra 1999 og regeringens opfordring til, at alle relevante parter skal bidrage til indsatsen mod overvægt. Initiativtagerne var hovedsagligt jordemødre, både blandt ledelse og ansatte. Generelt gives der udtryk for, at det var nødvendigt at omfordele de eksisterende ressourcer for at kunne oprette et specialtilbud til netop denne gruppe af gravide.

Af tabel 2 fremgår det, hvor højt et BMI der skal til, før kvinderne kan benytte sig af tilbudene. Gennemgående visiteres de overvægtige til specialjordemødre og får ekstra vejledning i kost- og motionsvaner og mulighed for samtale med diætist. Da fødestederne blev spurgt om, hvad et optimalt tilbud skulle indeholde, blev der nævnt tidlig henvisning fra læge, mere motion, undervisning i ernæring, fødselsforberedelse kun for overvægtige, tværfagligt samarbejde, ekstra skanning og opfølgning efter fødslen.

De vil gerne
På de fødesteder der i februar ikke havde specialtilbud, havde 29 procent planer om tilbud og 46 procent ønsker om at oprette et. Se tabel 1.

Manglende økonomi, personale og initiativ nævntes som årsager til, at der ikke fandtes tilbud.

På Ærø, Samsø og i Gentofte så man ikke noget behov for tiltag. Det ønskede eller planlagte minimumsindhold er visitation til specialjordemoder, vejledning i kost og motion og samtale med diætist.

Det er svært at forestille sig, at det ikke kan indføres på flere af landets fødesteder. Vi kan håbe, at fødestederne vil opprioritere denne gruppe af gravide og finde de nødvendige ressourcer, så behovet dækkes.

Referencer:
1 Rasmussen, Lars Løkke et Barfoed, Lars. En forstærket indsats mod svær overvægt. Ugeskrift for læger 2006, 168(2) s. 209.
2 Fødsler og fødende kvinders vægtforhold (BMI ) 2004. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, Årgang 9, nr. 7, marts 2005.
3 Svangreomsorg, Retningslinier og redegørelse, Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode. Sundhedsstyrelsen, 1998.
4 Sammenfatning vedrørende fedmens årsager. Sundhedsstyrelsen, version 1.0, oktober 1999.
5 Madsen, Svend Aage et al. Psykologiske aspekter ved overvægt i Ugeskrift for læger 168/2 2006 s. 194-195.
6 Overvægt og fedme, befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme i Danmark. Sundhedsstyrelsen, 1. udgave, 1. oplag, 1999.
7 Coad, Jane et Dunstall, Melvyn. Anatomy and physiology for midwives. Mosby, 2001, s. 196- 197.
8 DSOG Guidelines. Den overvægtige gravide. www.dsog.dk, 1999.
9 Bennett, V. Ruth et Brown, Linda K. (red.). Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone, 1999, 13. udgave, s. 299.
10 Weber, Tom et Zdravkovic, Milica. Overvægtige gravide, vejledende retningslinier. Hvidovre Hospital. Forslag februar 2006.
11 Nøhr, Ellen Aagaard. Obesity in Pregnancy, Epidemiological studies based on the Danish National Birth Cohort. Århus Universitets forlag, 2005.
12 Nationale faglige retningslinjer. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen - høringsutgave. Socialog helsedirektoratet, Norge, 2004, s. 24.
13 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. RCOG Press, England, 2003, s.15 og 23.
14 O lsen, Sjúrdur F. Kost til gravide, Det videnskabelige grundlag for råd om kost i forbindelse med graviditet. Ernæringsrådet, 2005.
15 En forstærket indsats mod svær overvægt. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Ministeriet for familie- og forbrugeranliggender, januar 2005.
16 www.sst.dk/ upload/projekter_ m%C3%A5lrettet_gravide. pdf. 17 G aardmand, Ane et al. Fed, graviditet og fødsel. Rød eksamensopgave. Jordemoderskolen København, september 2002.
18 J ensen, H et al. The influence of pregnancy body mass index on labour complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:799-802.