I Holland skal kvinden selv punge ud, hvis hun vil føde på hospital og ikke derhjemme. I Wales er man begyndt at genåbne fødeklinikkerne efter et par årtier, hvor fødslerne blev samlet på større enheder. I England samarbejder jordemødrene med regeringen om at fremme betingelserne for den normale spontane fødsel.
Man skal ikke langt væk fra den hjemlige andedam for at få sig en aha-oplevelse over, hvor forskelligt man griber fødselshjælpen an. Kun få hundrede kilometer syd for Danmark, i Holland, føder hver tredje kvinde i eget hjem og vest for os, i Wales og det øvrige Storbritannien, samarbejder jordemødrenes faglige organisationer med sundhedsmyndighederne for at revidere de nationale retningslinjer, så for eksempel rutinemæssig CTG bliver fortid.
I Danmark går vi den modsatte vej. Her lukker vi fødeafdelinger og samler fødslerne på større afdelinger. Målet er at optimere sikkerhed og kvalitet ved at stille et udvalg af lægefaglig ekspertise til rådighed for alle fødende og deres børn. Sikkerhed går forud for nærhed, lyder et af argumenterne. Men er sikkerhed lig med let tilgængelighed til indgreb og er kvalitet afhængigt af fødestedets størrelse og beliggenhed?
Det var nogen af de spørgsmål, som deltagerne i Sandbjergmødet diskuterede, da Jordemoderfagligt Selskab afholdt årsmøde.
Lægerne i centrum
Nej, vi har ikke videnskabelig evidens for, at det øger sikkerheden og sundheden, at der er en neonatolog til rådighed på alle fødesteder, erkendte Morten Lebech, der er næstformand i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.
– Men sund fornuft siger os, at det er hensigtsmæssigt, at man altid kan kalde ekspertisen, når der pludselig tilstøder komplikationer ved en fødsel, sagde overlægen fra fødeafdelingen på Herlev Sygehus. Han forudser, at der inden 2015 kun er 15 til 20 fødesteder tilbage i Danmark. Centraliseringen af fødslerne kommer blandt andet til at ske som et resultat af mangel på speciallæger, hvilket fremkaldte en kommentar fra Ellen Tobiassen, der er jordemoderchef ved Storstrømmen Sygehus. Jordemoderlederen havde svært ved at se det hensigtsmæssige i at organisere fremtidens fødselshjælp med udgangspunkt i, hvor speciallægerne findes.
– Det er svært at se kvaliteten, når man risikerer at stå med en læge ved en fødsel, der er specialiseret i en gren af gynækologien, eller når man kalder en pædiater og har brug for en neonatolog, sagde Ellen Tobiassen.
Men det problem mente Morten Lebech ikke, skal løses gennem yderligere specialisering.
– Det gynækologisk-obstetriske speciale er for lille til, at det kan lade sig gøre at dele det op i gynækologi og obstetrik, sagde overlægen, og opfordrede til gengæld alle faggrupper til hele tiden at holde sine kompetencer ajour.
Poul Erik Svendsen, der er næstformand i regionsrådet i Region Syddanmark, deltog som politiker i paneldebatten. I Syddamark overvejer politikerne også, hvordan de skal forholde sig til Sundhedsstyrelsens udmeldinger om, at de akutte funktioner skal samles.
– Vi overvejer da, hvad vi gør med Ærø, Svendborg og Haderslev (fødesteder uden børneafdeling, red.), efter at Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at der er børnelæger med ekspertise i nyfødte på alle fødesteder. Så vidt jeg er blevet fortalt, er der i dag børnelæger nok til at bemande fem fødesteder døgnet rundt. Hvis vi først har uddannede læger nok til at dække flere fødesteder om 15 år, så mener jeg, at vi har et stort pædagogisk og forklaringsmæssigt problem ved at anbefale det allerede nu, sagde politikeren.
Store eller små afdelinger?
Er småt altid godt? Eller gemmer mulighederne sig tværtimod i det store? Debatten om størrelsen på det optimale fødested dukkede op flere gange på Sandbjerg mødet.
– Man kan ikke bare sige, at jordemødre på de store afdelinger er mest i boldberøring med Panodil, mens dem på de mindre afdelinger mere er til omsorg, sagde Joan Dürr, der er chefjordemoder på landets næststørste fødeafdeling på Skejby sygehus. Det er simpelthen en forsimpling og en forvanskning af de faktiske forhold, mente jordemoderlederen. Til gengæld giver et større fødested mulighed for forskning, som ikke kan gennemføres på et mindre.
– Jeg vil meget gerne være i fred for anklager mod vores størrelse. Den seneste tilfredshedsundersøgelse sagde, at 98 procent af vores brugere er tilfredse og samtidig har vi så mange fødsler, at vi kan gennemføre randomiserede, kontrollerede undersøgelser og dermed udvikle kvaliteten.
Jordemoder Charlotte Overgaard har forsket i sikkerheden ved at føde på mindre fødesteder uden lægefaglig ekspertise døgnet rundt. Under forudsætning af at kun kvinder med en ukompliceret graviditet henvises til disse steder, er risikoen ikke højere end på den store specialafdeling. Måske tværtimod fordi store geografiske afstande gør kvinderne utrygge.
– Vi ved, at kvinderne kommer tidligere ind, når der er længere til fødeafdelingen og dermed risikerer de flere indgreb, blandt andet i form af vestimulation, sagde Charlotte Overgaard.
Alligevel er alle fødeklinikker i dag lukket, ligesom det er tilfældet med langt de fleste kirurgiske fødeafdelinger. Det forklarede Charlotte Overgaard således:
– Fødeklinikker er i strid med tendensen i sundhedsvæsnet, da de er lavteknologiske og decentrale i deres natur. Men der findes ikke evidens for, at lavrisikofødende ikke med fordel kan føde på en klinik, sagde Charlotte Overgaard og efterlyste en national politisk debat om, hvordan fremtidens fødselshjælp skal indrettes.
Det er jeres ansvar
– Det er jeres, jordemødrenes, ansvar at sætte en debat i gang om, hvordan vi skal føde. Og I har et ansvar for at sætte standarder for den faglige kvalitet, sagde Sarah Fox, der er fra Wales, jordemoder og i frontlinjen for at nedbringe indgrebsfrekvensen blandt walisiske fødende. Et af midlerne var at få de normale og ukomplicerede fødsler over på jordemoderhænder på de jordemoderledede klinikker, som igen skyder op i Wales. Men det handler også om, at jordemødrene fuldt ud tror på, at kvinder kan føde ved egen hjælp, når de får den rigtige omsorg.
– Bliv ved med at fokusere på den normale fødsel. I skal ikke være bange for at sætte standarder, opfordrede jordemoderen, der taler af erfaring. De walisiske jordemødre lancerede for fem år siden en 10-års strategi, der går ud på, at hver 10. kvinde skal føde hjemme, seks ud af ti skal føde på en jordemoderledet klinik. Endelig så skal jordemoderen være den første fagperson, som den gravide møder. Et mål, som de praktiserende læger ikke bifalder.
Opfordringen blev grebet af jordemoder Sara Kindberg, der ikke mener, at kvalitet afhænger af fødestedets størrelse, men af indholdet i dem.
– Vi tør ikke tale om, hvad der er god og hvad der er dårlig kvalitet i vores ydelser. Vi kan næsten på individniveau se, hvem der lægger mange epis, bruger meget vestimulation eller hvor kvinderne får depressioner efter fødslen. Vi skal turde se på kvaliteten af vores egne ydelser, måle på dem og sætte standarder for god omsorg. Kvalitet afhænger ikke af fødestedets størrelse, men af ledelsen, sagde Sara Kindberg.
Meld ud
Men kan det lade sig gøre at bevare det normale på en stor afdeling, hvor man også behandler gravide og fødende med svær patologi? Ja, mener lederen for landets næst største fødeafdeling ved Skejby Sygehus.
– Vi har vagtbærende jordemødre, som jordemødrene kan sparre med, så alle muligheder er afprøvet, før vi kalder en læge. Det er med til at bevare det normale, sagde Joan Dürr. Men faglig sparring er ikke nok for at forhindre, at den normale spontane fødsel går en krank skæbne i møde, mente andre af mødets deltagere. Kun en fysisk opdeling, hvor lavrisikogravide gravide adskilles fra andre gravide, kan være med til at holde indgrebsfrekvensen i ro, lød det fra den anden kant.
Måske det ikke er så underligt, at politikeren havde svært ved at finde ud af, hvad jordemødre opfatter som god kvalitet:
– I må melde tydeligere ud om, hvordan vi får den bedste kvalitet i fødselshjælpen, opfordrede Poul Erik Svendsen.
 |
a Hvis jordemødre ikke kan udføre det arbejde, som de synes er vigtigt, så er der sket et strategisk ledelsessvigt, sagde Joan Dürr, der er chefjordemoder ved Skejby Sygehus.
B Sidsel Arnfred
c Pamm Mielche
d Vi mangler viden om brugernes syn på graviditet og fødsel og på deres behov , sagde Charlotte Overgaard, der forsker i fødslens rammer.
e Amanda Falster
er ansat på Frederiksberg Hospital, hvor fødeafdelingen er truet af lukning. Hun deltager i Sandbjergmødet for at få ammunition i kampen for at bevare det lille fødested i storbyen. deltager på Sandbjergmødet for at få tanket op fagligt, hvor der ikke er meget faglig udveksling i hverdagen. Møderne med de andre jordemødre er med til at få gejsten op og troen tilbage på, at det kan lade sig gøre at få indflydelse på udviklingen. mener, at diskussionen om man skal skille det patologiske fra det normale er vigtig. Sidsel mener selv, at fødslerne skal holdes samlet ellers risikerer man at marginalisere en af grupperne. Sidsel ser en risiko for fraktionsdannelse med hellighed for det normale, hvis man deler gravide og fødende op på forskellige afdelinger. <//span>