• Print
  • Bookmark and Share

Hjemme godt

Årgang 2018, nr. 5

På Århus Universitetshospital er hjemmemonitorering af gravide med komplikationer et fast tilbud. På Rigshospitalet kører et projekt, der siden skal blive til drift. Landets øvrige fødesteder forbereder sig også på den digitale fremtid, hvor den gravide selv står for måling af blandt andet blodtryk, temperatur og barnets puls, når der er komplikationer og brug for ekstra overvågning.

Af: Anne-Marie Kjeldset

T.v. Line Holst, Aarhus Universitets Hospital. T.h. Anne Barfoed, Rigshospitalet

Med økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne 2018 er det aftalt, at hjemmemonitorering skal udbredes til fødeafdelingerne i hele landet inden udgangen af 2020. Aftalen kommer i forlængelse af de målsætninger om fremtidens fødselsindsats, som sundhedsminister Ellen Trane Nørby lancerede i starten af 2018 og som blandt andet fokuserer på bedre digital tilgængelighed – herunder hjemmemonitorering af kvinder med graviditetskomplikationer.

På Aarhus Universitetshospital Skejby startede brugen af telemedicin til gravide i 2011. Over et år gennemførte man her et pilotprojekt, der nåede at inkludere 25 gravide – 17 med præeklampsi og otte med for tidlig vandafgang, PPROM. Resultaterne viste en arbejdsbesparende effekt hos det involverede personale og stor tilfredshed blandt de gravide. Pilotprojektet blev fulgt op af KIH-projektet, Klinisk Integreret hjemmemonitorering, der blev afsluttet i 2014 og omfattede 112 gravide. I dette projekt blev målgruppen udvidet til også at omfatte gravide med diabetes type 1.

Også dette projekt viste gennem strukturerede tilfredshedsundersøgelser, at de gravide var glade for at kunne tilbringe så meget tid som muligt i eget hjem samt, at det kunne spare arbejdstid i ambulatorier og på svangregangen på hospitalet. Hvor meget, afdelingen præcist har sparet på indførelse af hjemmemonitorering, er vanskeligt at gøre op, fordi der indgår mange parametre i regnestykket.

Jordemoder Lone Holst, der var projektleder på KIH-projektet, siger:
- Vi kan se, at der er et tidssparende element i det og dermed en besparelse, siger Lone Holst, der i dag er telemedicinsk koordinator. Beregninger viser, at afdelingen siden 2011 og frem til i dag og med samlet ca. 340 gravide, har sparet ca. 1.200 sengedage. Alene det seneste år er det skønnet, at hospitalet har sparet 350 indlæggelsesdage.

Med i regnskabet over besparelse ved indførelse af hjemmemonitorering hører også, at det giver en arbejdsforflytning fra læger til jordemødre og sygeple-jersker, der står for kontakten med de gravide ude i hjemmet og for analyse af de data, som den gravide sender ind på hospitalet. Kun i de tilfælde, hvor der er indikation for det, bliver en læge involveret. Det økonomiske regnestykke afhænger også af, hvor stor en del af de gravide, der ellers ville have været indlagt og hvor mange, der alternativt kun ville have brug for ambulant kontrol.

Oplæring koster
I dag, hvor hjemmemonitorering er en del af det faste tilbud til udvalgte grupper af gravide med komplikationer på det østjyske universitetshospital, er der brug for oplæring af personale til at håndtere teknikken samt til oplæring af de gravide og kommunikationen med dem.

- Man skal også være opmærksom på den udgift, der ligger i oplæring af det personale, når hjemmemonitorering går fra projekt til drift, siger Lone Holst, der råder til at holde opgaven på få hænder.

- Vi startede med at oplære alle jordemødre, men fandt ud af, at det er en specialistopgave, der skal ligge hos en mindre gruppe. I dag er vi en gruppe på 30 jordemødre, der kan kontrollere patienterne i det daglige og modtage meldinger fra de gravide og reagere på dem. En mindre gruppe på ni jordemødre er oplært i at undervise de gravide i at bruge udstyret før, de tager hjem, siger hun.

Hjemmemonitorering får om kort tid sin egen kode i DRG-systemet, der angiver takster for aktiviteter i regioner og kommuner. Forud er gået en opmåling i tidsforbruget.

- Vi har lavet beregninger på, hvad det koster at sende udstyr ud i hjemmene og på, hvor lang tid en telemedicinsk kontrol tager. Og på den baggrund er beregningen af DRG-taksten lavet, siger Lone Holst. Taksten kommer til at ligge på 680 kr. pr kontrol.

I 2014, samtidig med at hjemmemonitorering blev et fast tilbud på Skejby, blev fire ud af ni senge nedlagt på svangreafdelingen. Indførelse af hjem-memonitorering var ikke den eneste begrundelse for lukningen af sengepladser, men alligevel en nødvendighed.

- Det ville ikke have kunnet lade sig gøre uden, at vi indførte telemedicin, siger Lone Holst.

Det er nok fremtiden
Også på Rigshospitalet er der nedlagt sengepladser på svangreafdelingen. I 2018 blev syv ud af 14 senge nedlagt. Nogle måneder tidligere - i august 2017 - startede et telemedicinsk projektet, som det i dag er op til kvinden, om hun ønsker at indgå i. Men på længere sigt vil der nok ikke være noget valg, forudser Anne Barfoed, jordemoder og projektansvarlig.

- Fra starten præsenterede vi det som et tilbud til dem, der gerne ville det. Men besparelser har siden gjort, at vi nok presser mere på for, at kvinden kommer hjem, når en akut situation er faldet til ro, siger hun og understreger betydningen af en sikker visitation.

- Det er meget vigtigt, at det er de rigtige, vi sender hjem. Ulempen ved hjemmemonitorering er jo, hvis vi sender de forkerte hjem, siger hun.

Men fordelene ved muligheden for at kunne være så meget som muligt i eget hjem i stedet for i en seng på hospitalet eller i fast rutefart til ambulant kontrol er store.

- Kvinderne fortæller, at de er glade for at kunne have deres privatliv, hvor de er sammen med familien og kan spise deres egen mad. Og så er der også den fordel, at de ikke eksponeres for infektioner på sygehuset og at de kan få den ro, som man ikke kan på en stue på en sygehusafdeling, siger hun.

Projektet på Rigshospitalet er tilrettelagt efter forbillede fra Skejby og med samme inklusionskriterier. Det har imidlertid ikke været helt enkelt at komme i gang trods samarbejdet med og opbakningen fra Skejby.

- Vi har haft en del tovtrækkerier med det firma, der stod bag udstyret. Vi skulle tilpasse os en version to af udstyret og havde blandt andet mange udfordringer med den måde, som udstyret kommunikerede på. Vi manglede blandt andet ”hjælpebilleder”, der viste de gravide, hvordan de skulle bruge udstyret, siger hun.

Ligesom i Aarhus glæder man sig også på Rigshospitalet til, at programmet OpenTele, der overfører den gravides målinger og beskrivelse af hendes subjektive symptomer, kan tale sammen med hospitalernes generelle dataog journalføringssystemer - henholdsvis EPJ, der bruges på Skejby og SP, der bruges på Rigshospitalet. Det er endnu ikke tilfældet og derfor må data fra OpenTele overføres til hospitalernes systemer manuelt.

Tilfredse brugere
Anne Barfoed har i en periode været fast på svangregangen, hvor hun oplærte personalet i brugen af OpenTele og Monica- apparatet, som udstyret til hjemmemonitorering består af. Siden har fem jordemødre uddannet som superbrugere taget over og fortsætter oplæringen af både personale og de gravide.

I dag er der løbende mellem en og trefire gravide, der måler deres værdier derhjemme med udstyr fra hospitalet. Der er i princippet ikke begrænsninger for, hvem der kan bruge hjemmemonitorering, så længe situationen er stabil og under kontrol, og vurderingen af komplikationerne kan understøttes af Open- Tele. I praksis er langt de fleste gravide med i projektet, fordi de har for tidlig vandafgang. Enkelte gravide er med, fordi de har let eller moderat præeklampsi. En enkelt gravid med essentiel hypertension har også været med i projektet. Den laveste gestationsalder har ved start været 24 uger + 5 dage og den højeste 36 uger. De fleste er hjemmemonitoreret i mellem en og seks dage, mens rekorden i projektet er 45 dage med hjemmemonitorering. På lidt over fem måneder er gravide med komplikationer samlet set sparet for 188 indlæggelsesdage.

Erfaring fra projektet viser, at otte ud af ti gravide er tilfredse og trygge ved at være derhjemme og at ni ud af ti ville gøre det igen. Der er dog også plads til forbedringer.

- Nogle af de gravide siger, at det tekniske driller for dem. Det er særlig Monica- apparatet, der kan være lidt kompliceret. Og nogen angiver, at de mangler mere information før, de tager hjem. Vi bestræber os på at give fyldestgørende information og oplæring, og at der er klare aftaler om, hvornår de skal ind til ultralydsscanning og til jordemodersamtaler. Men vi kan altså blive endnu bedre, siger hun.

Kan forebygge angst
Gravide, der tidligere har født et dødt barn, kan også få udstyr med hjem, som kan registrere hjertelyden på det ventede barn. Betingelsen er, at der ikke er andre forhold, der gør, at man skal holde særligt øje med barnet end, at kvinden frygter for en gentagelse.

Men er det i den situation hensigtsmæssigt at overlade det til kvinden selv at registrere barnets hjertelyd uden tilstedeværelse af en jordemoder eller læge?

- Ja, det mener vi, at det er i de tilfælde, hvor det er bekymring og frygt for en gentagelse, der er problemet. Det, at de kan ringe ind og få lov til at sætte Monica-apparatet på (udstyr, der registrerer barnets hjerteaktivitet ved hjælp af EKG, red.), når de bliver utrygge, hjælper dem. Og så slipper de for turen ind på hospitalet, siger Lone Holst.

I nogle tilfælde har det haft en positiv effekt bare det at have udstyret til rådighed – også uden, at det nogensinde kommer i brug. Men det understreges altid overfor den gravide, at udstyret kun må bruges efter aftale. Den gravide kan heller ikke selv se kurven. Risikoen for, at de gravide savner den fysiske kontakt med jordemoder og læge, har tilfredshedsundersøgelsen også set på. Resultaterne viser, at de gravide ikke oplever, at deres kontakt med jordemoder og læge bliver dårligere – måske tværtimod. Lone Holst refererer til et indlæg på en nylig afholdt konference for patientsikkerhed, hvor en tidligere bruger af hjemmemonitorering under graviditeten fortalte om sine erfaringer.

- Hun sagde, at det på en måde bliver legaliseret at ringe til jordemoderen, når man har behov for at sikre sig, at barnet har det godt. Det står sort på hvidt, at man skal kontakte jordemoderen på hospitalet og det gav denne kvinde en oplevelse af at være i god kontakt med personalet på sygehuset, fortæller Lone Holst.

 

Overvågning i hjemmet
På Aarhus Universitetshospital, Skejby, kan gravide med vandafgang inden 34. uge, gravide med eller i risiko for præeklampsi samt tidligere fødsel af dødt barn efter visitation få tilbud om selv at foretage måling af temperatur, blodtryk, crp og barnets hjerterytme i eget hjem. Gravide med diabetes type 1 indgik i projektet, men blev ikke medtaget, da hjemmemonitorering blev til et fast tilbud. Det skyldtes, at gravide med kronisk diabetes oftest fravalgte muligheden for hjemmemonitorering. De gravide med diabetes 1, der indgik i projektet, var dog glade for ordningen, viste tilfredshedsundersøgelsen.

 

Outcome
På Aarhus Universitetshospital, Skejby, ses der på mor og barns outcome for alle, der har været hjemmemonitorerede. Det viser, at mortalitet og morbiditet er sammenlignelig med outcome hos kvinder og børn, der har været konventionelt overvåget.

Overlæge Olav Bjørn Petersen, der er daglig leder af hjemmemonitoreringen, forventer at publicere en