• Print
  • Bookmark and Share

Hændelser der blev indberettet

Årgang 2003, nr. 10

Tillæg til artiklen "Et spørgsmål om tillid"

Arbjedsmiljøproblem
En jordemoder overser, at en fødepatient, hvor hun overtog ansvaret sent i fødselsforløbet, har en ubehandlet tuberkulose, hvilket burde have medført, at jordemoderen skulle have beskyttet sig. Hun havde døgnet før arbejdet 22 timer i træk med kun to timers hvil. Efter 16 timers hvile i dag- og aftenperioden (efter døgnvagten) mødte hun atter på arbejde kl. 23. Ovennævnte hændelse fandt sted meget tidligt på morgenen.

Kommentarer til eksemplet:
I andre sektorer er man meget opmærksom på, at træthed medvirker til utilsigtede hændelser. Således er f.eks. piloters arbejdstidsregler reguleret så de beskytter mod, at man kan arbejde mange timer uden hvile. Der er udførlige bestemmelser for, hvorledes man "nedhviler" lange arbejdsperioder, og der er fastlagt straf for ikke at overholde reglerne.

Undersøgelser viser, at efter 24 timers arbejde foretages opgaveløsning som ved en alkoholpromille på 1.

Oplæringsproblem
Kendskabet til brug af amnioninfusionsteknik blev af den obstetriske ledelse forsøgt fremmet gennem skriftlige instrukser og ved dagligt at gøre opmærksom på de patienter, hvor der havde været indikation for infusion, men hvor dette ikke var foretaget. Samtidig blev der indkøbt en anden type amnioninfusionskatetre, der skulle administreres lidt anderledes. I flere tilfælde var der tvivl om, hvordan kateteret skulle lægges og om, hvorvidt der skete en egentlig infusion.

Der blev herefter udarbejdet en vejledning i, hvorledes de skulle samles samt en mere detaljeret vejledning for behandlingen.

Kommentarer til eksemplet:
Det er meget vanskeligt i forbindelse med indførelse af nye teknikker eller ændring af allerede benyttede teknikker at få formidlet dette til alle.

På en fødeafdeling med skiftende vagter vil det have størst effekt at erstatte mundtlig information om en procedure med skriftlig vejledning med tegninger, der f.eks. ligger på den bakke, udstyret er anbragt på i forvejen eller ved at introducere tjeklister til proceduren.

En mindre gruppe medarbejdere, fx afdelingsjordemødre, bør desuden informeres mundtligt for derefter at kunne videreformidle denne viden, samtidig med, at der etableres anvendelige enkle tjeklister og procedurer.

Problem if. procedurer og retningslinier
Ved tvillingegraviditeter har man traditionelt benyttet betegnelserne tvilling A og tvilling B. Med indførelse af rutinemæssige UL-scanninger, benytter man i stedet terminologien gemellus I og II om den tvilling, der ligger længst til højre hhv. venstre. I forbindelse med fødslen ligger der i den aktuelle situation alene en beskrivelse af den ultralydsbestemte bestemte fostervægt i journalen, uden at jordemoderen kan se, hvilken vægt hhv. tvilling A og B har, eller hvorvidt det er tvilling I eller II, der er foreliggende.

Kommentarer til eksemplet:
Hver gang der indføres en ny teknik, indføres ligeledes nye risici for fejl.

Det var tidligere alene jordemødre og fødelæger, der fulgte fostres tilvækst ved enkle og meget uspecifikke metoder. I dag anvendes ultralydsteknik,der har sin egen terminologi, og som ikke i det aktuelle tilfældevar samordnet med den eksisterende praksis. Terminologien er siden afklaret i retningslinier for gemmelifødsler.


Rapporten "Klinisk risikostyring, en MTV-analyse af implementering på en dansk fødeafdeling" kan downloades på www.hvidovrehospital.dk