• Print
  • Bookmark and Share

Fra teori til praksis

Årgang 2002, nr. 5

Det er ikke nok at snakke om forandringens nødvendighed. Ny viden skal også lejres i kroppen. Derfor skal vi anerkende at den viden, der ligger i udførelsen af arbejdet ikke altid kan videregives på skrift eller i foredragsform. Forebyggelse af sphincterruptur er et eksempel.

Af: Anne-Marie Kjeldset

Provokeret af en overlæges bemærkninger om at han var træt af at skulle op om natten for at sy sphincterrupturer, gik jordemoder Tove Bøttcher i midten af halvfemserne i gang med at undersøge baggrunden for det stigende antal rupturer. Overlægen havde set sig gal på den populære fødestol som årsag til flere læsioner, men det ville Tove Bøttcher, nyansat vicechef ved fødeafdelingen på Haderslev Sygehus, ikke acceptere. Litteratur og tal fra fødeafdelingen skulle dog senere vise, at overlægen havde ret: Uhensigtsmæssig brug af fødestolen gør mellemkødet mere sårbart.

Men stolen kunne ikke tillægges hele skylden for det stigende antal sphincterrupturer på afdelingen. I 1994 var den på 2 procent af de vaginale fødsler i 2000 var tallet steget til 4,8 procent. De nøjagtige tal krævede en manuel gennemgang af afdelingens fødsler. De officielle tal holdt simpelthen ikke stik.

Den markante stigning gjorde, at man valgte at sætte fokus på sphincterrupturer ved fødeafdelingen på Haderslev Sygehus. Det skete ved at gennemgå forløb på centermøder, gennemgang af litteratur, personlige statistikker og kurser.

Det var ikke første gang, at man satte fokus på et særligt problemområde på den lille specialafdeling. Tidligere havde jordemødre og læger i fællesskab set kritisk på brugen af sugekop, hvilket resulterede i et fald af brug af vacuum extraction på ca. 40 procent.
"Nu har vi i nogle år været omkring sphincterproblematikken og i den kommende tid har vi valgt at se nærmere på stimulation af veer. Ikke fordi der er stigning i dette indgreb, men fordi frekvensen grundlæggende er for højt. Ideen er, at afdelingen løbende tager et emne op med relation til kvaliteten af jordemoderarbejdet", forklarer Tove Bøttcher, der som vicechef er med til at styrke indsatsen for den faglige udvikling på afdelingen.

God størrelse til faglig udvikling
En nøjere granskning af de fødselsforløb, der medførte en sphincterruptur viste, at i ca. halvdelen af tilfældene var det svært at forklare, hvorfor rupturen var opstået. Der var ikke tale om kunstforløsninger eller fødsler af store børn, hvor man ved, at der er en forøget risiko for ruptur. Altså måtte der være andre faktorer, der spillede ind.

Nyere undersøgelser viste, at jordemoderens ledelse af fødslen har en væsentlig betydning for graden af skader på endetarmsmusklen. Men hvordan formidler man viden om "ledelse af fødslen", der er en meget personlig erfaring? Hvordan får vi den teoretiske viden til at fungere på fødestuen?

"Den videnskabelige viden som vi kan læse os til, er højt prioriteret i den verden, vi arbejder i", siger Tove Bøttcher, "mens erfaring og håndelag ikke regnes for så meget. Vi skal værne om den viden, der er på fødestuen i relationen mellem jordemoderen og den fødende. Den kan ikke formidles skriftligt, men skal opleves".

Personlig statistik
Første skridt i en erkendelse af at jordemødre arbejder forskelligt og har forskellige resultater var udgivelse af personlige statistikker over blandt andet sphincterruptur.
"I starten fulgte vi ikke op på statistikkerne, men da vi besluttede at sphincterruptur skulle være et indsatsområde, lavede vi en strategi" fortæller Tove Bøttcher. Statistikken skulle ikke kun have karakter af "meddelelser", men være et værktøj til faglig udvikling.

I en årrække gennemgik chef og vicechef alle journaler, hvor der var registreret sphincterruptur og lavede resume af forløbet. På centermøder fremlagde den jordemoder, der var involveret i fødslen, forløbet, og kollegerne gav faglig feedback. På møderne var der også mulighed for helt konkret at komme med ideer ved øvelser på et fantom.

"Der var megen åbenhed omkring det her, blandt andet fordi fødeafdelingen er af en meget passende størrelse til at kunne gå i dybden med den enkelte jordemoders faglige gøren og laden", fortæller Tove Bøttcher. Sideløbende med centermøderne var alle artikler vedrørende sphincterruptur tilgængelige på afdelingen, så alle havde mulighed for at holde sig opdateret.

Fra teori til praksis
Det tog tre år at få vendt kurven over sphincterrupturer. Og det er faktisk kort tid, fortæller Tove Bøttcher, der forsøgte at videreføre indsatsen for færre rupturer på den projektuddannelse, arrangeret af Sønderjyllands Amt, som hun nu er i gang med. Tove Bøttchers mål var at få jordemødrene til at lære af hinanden på fødestuen og at få virkeliggjort den teoretiske viden. Hun har imidlertid af metodiske årsager været nødt til at skrinlægge planerne om et "læringsprojekt", men fortæller engageret om ideen bag projektet.

"Situationsbaseret viden skal bruges sammen med videnskabelig viden. Vi arbejder i et system, hvor vi hele tiden er oppe mod et krav om videnskabelig dokumentation. Men erfaring og intuition er også værdifulde egenskaber. I jordemoderkredse har vi i årevis talt om, at man ind imellem bør være to jordemødre på fødestuen for at lære af hinanden i praksis, men det fungerer vist ikke ret mange steder", siger Tove Bøttcher og giver et eksempel: Jordemoderen står på fødestuen med en kvinde, der har pressetrang. Kvindens partner er opkørt og synes ikke, at jordemoderen gør nok. Men barnets hoved er ikke på bækkenbunden og fra teoribøgerne ved jordemoderen, at hun gør kvinden en bjørnetjeneste ved at give efter for kvinden ønske om at presse og for mandens krav om, at der skal ske noget.

"Sådan en situation kan tackles på mange måder - og det er netop det, jordemødrene kan bruge hinanden til og lære af", siger Tove Bøttcher, der gerne så, at jordemødrene "besøgte" hinanden på fødestuerne.

"For at få udbytte af hinandens erfaringer er vi nødt til at gå et skridt videre end den erfaringsudveksling, som audits på centermøder kan give. Vi skal være sammen på fødestuen, være åbne over for en kollega, der bare er til stede for at observere, hvordan man håndterer arbejdet. Som elever fik vi lov til at se, hvordan andre jordemødre arbejder, men lige så snart vi forlader skolen, er fødestuen den enkelte jordemoders domæne, som hun ikke gerne åbner døren til", siger Tove Bøttcher, der udmærket forstår baggrunden for den meget individuelle arbejdsform.

"Vi er individualister og det er en meget vigtig del af vores arbejde, at vi kan tage individuelle hensyn til kvinderne. Derfor kan det være svært pludselig at skulle "dele" en fødestue med en anden jordemoder. Men hvis vi tør, så tror jeg, at det kan være med til at bevare lysten til at være jordemoder, når der er mulighed for at lære af hinanden. Også i praksis".

Stadig for mange rupturer
Trods indsatsen er frekvensen af sphincterruptur fortsat for høj, mener vicechefen.
"Men det er ikke realistisk, at vi kan nedbringe tallet til det, det var for ti år siden, da en del af stigningen skyldes en bedre diagnosticering. Men det væsentlige er, at den enkelte jordemoder og obstetriker nu kender risikogrupperne og derudfra kan tage sine egne forholdsregler i form af et godt overblik over perineum og lejring af den fødende i en stilling, hvor der er mulighed for at styre forløsningen", siger Tove Bøttcher.

Fødeafdelingen på Haderslev Sygehus
Afdelingens varemærke: Een jordemoder pr. fødendeFødeafdelingen er en specialafdeling med ca. 1000 fødsler årligt

Fødeafdelingen er kombineret med en selvhjælpsbarselafdeling, der har otte senge

Jordemodernormeringen er på 18 fuldtidsstillinger, pt. er kun de 13 besat på grund af orlov

Normeringen på den kombinerede afdeling er: en jordemoder i fast vagt, to døgnvagter og en sygehjælper i fast vagt

Indgrebsfrekvens ved vaginale fødsler (2001)

  • Cup: 5,91 procent
  • Episiotomi: 14,54 procent
  • Stimulation: 22,52 procent

I alt får 9,71 procent sectio, heraf er ca. en trediedel planlagt