• Print
  • Bookmark and Share

Fra gravid kvinde til igangsat patient - et feltstudie om gravide kvinders oplevelse af igangsættelse af fødslen efter termin

Årgang 2015, Nr. 5, Fagligt indstik
Af: Sara V. Simonsen, antropolog og Rikke D. Maimburg, jordemoder og forskningsleder

Introduktion
Et antropologisk feltarbejde i Igangsættelsesklinikken på Århus Universitetshospital undersøgte, hvordan igangsættelsespraksis og det at komme i Igangsættelsesklinikken havde sin indvirkning på de gravide kvinder. Gennem feltarbejdet blev det tydeligt, at en stor del af de gravide kvinder oplevede, at det at passere terminsdatoen føltes som et nederlag til den naturlige fødsel og til oplevelsen af at være den ”dygtige”, raske og normalfødende kvinde. Ligeledes gav informantgruppen udtryk for at ville igangsættes hurtigst muligt. Det blev derfor målet med feltarbejdet at tilvejebringe viden om, hvor denne følelse af nederlag og hvor ønsket om igangsættelse hentede næring.

Gennem feltarbejdet blev det tydeligt, hvorledes de gravide kvinder kontinuerligt forholdt sig til tidens gang. Tiden blev brugt som et måleredskab, som betegnelse for det normale; jo længere tid, de gravide kvinder passerede terminsdatoen, jo mere unormale følte de sig. Ligeledes udtrykte kvinderne, at de indikationsværktøjer, i form af de tidsanvendelser, der af jordemødrene anvendes i forbindelse med konsultationerne, medførte, at kvinderne følte sig placeret i en kategori. En kategori, der med de gravide kvinders forståelse af tid og unormalitet, gav dem en følelse af at blive reduceret til et tal. Kategoriseringen bevirkede, at kvinderne opfattede sig som patienter på trods af deres egen oplevede sundhed både alment og i forbindelse med graviditeten.

Metode
Indtil efteråret 2011 gik kvinder, der gik over tiden, til jordemoder i den vanlige jordemoderkonsultation (Jordemoderpraksis) og blev igangsat på fødegangen på Århus Universitetshospital. Fra 2011 steg antallet af igangsættelser efter indførsel af nye nationale guidelines for igangsættelse af fødslen. Det betød en væsentlig øget aktivitet på den i forvejen meget fyldte fødegang – både pladsmæssigt og i forhold til personaleressourcer. For at skabe bedre rammer for de fødende og bedre igangsættelsesforløb for de gravide, valgte man således i 2011 at oprette Igangsættelsesklinikken, der skulle håndtere igangsættelsesforløbene. 


De gravide kvinder kommer i Igangsættelsesklinikken, når de er 41 uger og tre dage henne og igen, når de er 41 uger og 5 dage henne i deres graviditet. Ved sidstnævnte besøg tilbydes igangsættelse. Indtil dette tidspunkt i graviditeten kommer de gravide kvinder til konsultation i Jordemoderpraksis. Der forekommer derved et organisatorisk skifte mellem Jordemoderpraksis og Igangsættelsesklinikken, når kvinden har passeret terminsdatoen.

Ud fra de indsamlede data på de 31 kvinder, der deltog i feltarbejdet, opstod tre centrale temaer, der synes at være inkorporeret i de gravide kvinders igangsættelsesoplevelse, nemlig tid, kategorisering og stigmatisering.

Resultater
Tid
De gravide kvinder ser sig selv gennem bestemte tidsangivelser, hvor terminsdatoen for mange opleves som et endemål. Terminsdatoen ændrer ikke noget ved den naturlige og fysiologiske kontinuitet i graviditeten, men den indikerer et skæringspunkt - en deadline - der adskiller måden, hvorpå de gravide kvinder behandles i selve konsultationspraksissen. Om denne forandring i praksis fra konsultationerne før terminsdatoen til konsultationerne i Igangsættelsesklinikken fortæller Mette: 

”Til de forrige konsultationer jeg har været til, synes jeg, at jeg fik en god behandling. Jeg fik talt om det, jeg bekymrede mig om i forhold til at skulle føde. Jordemoderen her er selvfølgelig meget sød, men hun har kun fokus på, hvordan igangsættelsen foregår, synes jeg. Jeg havde en bunke spørgsmål, som jeg ikke fik stillet. Dem må jeg huske til om fire timer, hvor jeg højst sandsynligt skal sluge flere piller” (Mette, førstegangsfødende, 41+3).

Ifølge flertallet af de gravide kvinder gav praksis-skiftet ikke blot en ændring i den medicinske behandling, men også en ændret tilgang til de gravide kvinders aktive rolle i igangsættelsesprocessen og i den kommende fødsel. Kvinderne gav udtryk for at føle sig mindre involverede og mindre aktive i selve igangsættelsesprocessen – eller ligefrem mindre betydningsfuld:

”Jeg føler mig lidt som en smule tilsidesat af… ja, hvad skal jeg sige, den fødsel, jeg havde håbet på. Jeg synes, det er mærkeligt, at nu er jeg i gang med fødslen, men jeg kan ikke mærke noget endnu, ingen veer. Jeg føler, at pillerne nu skal gøre arbejdet, og jeg skal bare være i det. Da jeg bare var almindelig gravid (før terminsdatoen), var der mere fokus på mig som fødende kvinde, og samtalerne med jordmoderen handlede meget om mine forventninger til fødslen og min kunnen som fødende kvinde. Det er jo derfor, vi har gået til fødselsforberedelse, men nu skal pillerne bare arbejde for sagen. Det er lidt af en omvæltning, at jeg ikke er så vigtig længere…” (Ann, førstegangsfødende, 41+5).

De gravide kvinders subjektive agens har indflydelse på deres igangsættelsesoplevelser, der kommer til udtryk gennem en forhandling. En forhandling, der bl.a. opstår på grund af kvindernes opfattelse af tidens gang som værende indikator for, hvad det vil sige at være en normalfødende kvinde; jo længere overtid jo mindre normalfødende.

”Dag for dag går parameteret for den naturlige fødsel bare nedad og nedad” (Gry, førstegangsfødende, 41+3).

”Jeg føler et kæmpe nederlag ved at gå så lang tid over tid. For mig er den optimale fødsel den spontane og naturlige fødsel. Ved at blive sat i gang er denne fødsel ikke mulig… Som tiden går, føler jeg mig mere og mere unormal i forhold til at kunne føde. Jeg kan ikke se det normale i at blive sat i gang, og jeg tager det nok en smule personligt… som om jeg ikke kan finde ud af at føde selv” (Tine, andengangsfødende, 41+3).

Kvindernes uddrag ovenfor viser, at de sætter lighedstegn mellem at være en normal fødende kvinde, hvis man føder spontant til tiden (terminsdatoen) og tilsvarende en unormal fødende kvinde, hvis man føder ved igangsættelse over tid (tiden efter terminsdatoen).

Kategorisering
Brugen af tidsanvendelser baseret på hvor lang tid den pågældende gravide kvinde er gået over terminsdatoen bevirker, at de gravide kvinder føler sig depersonaliseret på grundlag af det fokus kategorisering har i igangsættelsesprocessen: 


”For mig var de der kategorier af tal med til at gøre hele konsultationen meget sådan medicinsk og ”steril”. Jordemoderen var selvfølgelig god til også at spørge ind til mit velbefindende, men også svaret på dette blev målt og forholdt til den medicinske igangsættelse. Jeg tænker, det er meget typisk, siden det nu også handlede om igangsættelse, men når tiden og tallene er det, der er holdepunktet for igangsættelsen, var det som om, at de behandlede mig som en, der var syg… som bliver vurderet med tal og statistikker og sådan noget… men det var jeg jo langt fra” (Interview med Anita efter fødslen, andengangsfødende).

Den information, de gravide kvinder fik i forbindelse med igangsættelseskonsultationerne, havde også indflydelse på de gravide kvinders selvopfattelse som værende kvinder, der ikke lykkes. Informationen omhandlede procentdelen af kvinder, der fødte inden for bestemte tidsintervaller efter terminsdatoen. Når kvinderne spurgte den pågældende jordemoder om, hvor normalt det er at gå ”over tid”, gav jordmoderen kvinden en seddel, hvorpå informationerne stod opdelt i procenter. Der stod, at ”de fleste fødsler går i gang af sig selv i dagene omkring terminsdatoen”. Allerede her tillægges terminsdatoen som ”det normale”. ”En uge efter termin (41+0) vil ca. 24 % af de gravide endnu ikke have født” ”… og 10 dage efter termin (41+3 uger) vil der stadig være ca. 12 %, der afventer tegn på en begyndende fødsel. Kun 6 % af alle gravide har ikke født to uger efter termin (42+0 uger)” (skejbybaby.dk). Ordene endnu, kun, afventer og ikke født skaber en klassificering af, hvad det vil sige at gå over terminsdatoen dag for dag. En klassificering, der kategoriserer de gravide kvinder i overtiden som kvinder, der ikke føder af sig selv, og som skal have hjælp til fødslen via igangsættelse:

”Da jeg blev mødt med ”ja, så er du jo nået til det magiske tal 42+0”, var det næsten som den der scene, hvor lægen i kittel kommer ind på sygestuen for at redegøre patientstatus med sin notesblok på armen og kuglepennen i hånden. Jeg kunne høre, at tallet 42 ikke klingede så godt, for nu var jeg gået MEGET over tid. På en måde provokerede det mig en smule, for det var jo ikke fordi, jeg ikke lige har mærket og følt både fysisk og mentalt, hvordan det er at gå hele to uger over termin. Fornemmelsen af at der måtte være noget galt med mig kom frem i mig, og jeg blev faktisk ret ked af det. Jeg har det også mærkeligt nu, hvor jeg har taget min første pille. Jeg føler, at jeg ved tallet 42 kom i en sygdomskategori, som jeg så nu er kureret for i og med, at jeg nu har taget den første pille i behandlingsforløbet” (Mille, førstegangsfødende, 42+0).

Stigmatisering
De gravide kvinders oplevelser af at føle sig sygeliggjort gennem de oplevede kategoriseringer viser, hvordan dette medfører en utilsigtet stempling af de gravide kvinder som værende i patientrollen. De gravide kvinder oplever en reducering af deres aktive rolle som fødende kvinder i og med, at denne rolle negligeres gennem ”patientliggørelse”. Denne oplevelse af ikke længere at blive betragtet som normalfødende fortæller Kaya og Lene om:

”Selvom det nu er rart at løfte i flok så at sige, er det som om min funktion ikke er i fokus længere. Funktionen, som det er at føde et barn, står i baggrunden for det indsnævrede fokus, der synes at være på selve igangsættelsen frem for på selve fødslen”…”definitionen af min rolle i det her er en smule forvirrende, idet jeg ikke skal gøre noget selv. Det hele handler om igangsættelsesproceduren, så igangsættelsen gør jo alt arbejdet for mig”. (Kaya, andengangsfødende, 41+3).

Ligeledes fortæller Lene:

”Fokus på igangsættelsen gør, at jeg ikke har så meget at skulle have sagt. Man bliver automatisk stillet sådan lidt i baggrunden og passiviseret på en måde. Alle de medicinske ting, der sker med CTG-scanneren, undersøgelserne, pillerne, ja, selv samtalerne, skete som om, jeg var i gang med et behandlingsforløb, og jeg, den gravide med barnet i maven, kunne jeg godt mærke ikke havde så stor betydning længere” (Lene, førstegangsfødende 41+5).

Diskussion
De indsamlede data fra feltarbejdet viser, at de gravide kvinders oplevelse af tid, kategorisering og stigmatisering bl.a. fremkommer på baggrund af den måde, organisationen kommunikerer, planlægger og agerer på i mødet med den gravide. Den organisatoriske tilgang til kvinder, der går over terminsdatoen, bliver en fællesnævner i nogle af de udfordringer, de gravide kvinder møder, når de passerer terminsdatoen.

Tid
Den måde, hvorpå tiden ”behandles” på - både af de gravide kvinder og af jordemødrene - i forbindelse med konsultationer efter terminen, er med til at skabe en form for distance mellem den gravide kvinde og jordemoderen. Distancen består i, at den gravide kvinde oplever en relation mellem tidens gang og sit eget værd som normalfødende kvinde, og jordemoderen anvender tidens gang i det faglige og kliniske arbejde i forbindelse med at skulle vurdere og udføre konsultationer efter terminen.

De gravide kvinder har i deres graviditet oplevet et stort fokus på deres egen rolle i hele graviditetsprocessen, og pludselig er dette fokus der ikke mere, men et nyt fokus på klinisk tid er i centrum, og det er med til at skabe en følelse af nederlag hos de gravide kvinder. Jo længere tid ”overtiden” varer, jo mere unormale føler de gravide kvinder sig. Derfor opstår distancen, når to parter (den gravide kvinde og jordemoderen) med hver deres tilgang til tid mødes. Dertil supplerer anvendelsen af information i form af tidsanvendelser og procentsatser til oplevelsen af sygeliggørelse gennem kategorisering af kvinderne.

Kategorisering
Den information, de gravide kvinder får, enten på skejbybaby. dk eller som pjece, handler primært om igangsættelsesprocessen, hvor de præsenteres for en statistik over, hvornår kvinder går i fødsel illustreret i tidsanvendelser (fx 41+3) og procentsatser med reference tilbage til terminstidspunktet. For de gravide kvinder indikerer statistikken en tidslinje, og referencen tilbage til terminstidspunktet med ord som ”kun” og ”endnu” indikerer en bevægelse væk fra det normale. Med denne forståelse er de gravide kvinder indsat i en kategorisering, som er meget i fokus fra jordemødrenes side, idet tiden for dem er et indikationsværktøj. Informationsskrivelserne og det store brug af tidsangivelser og procentsatser har derfor utilsigtede følger, hvor de gravide kvinder føler sig kategoriseret efter kunnen (at kunne føde normalt) og ikke mindst objektiveret gennem kategoriseringen baseret på tidsanvendelser, hvilket fører til stigmatisering.

Stigmatisering
På grund af de tilstedeværende tidsopfattelser og kategoriseringer i forbindelse med igangsættelsesprocessen udtrykker de gravide kvinder et ønske om ikke at befinde sig i den pågældende situation, fordi hun ikke kan være i den rolle, som hun selv og omgivelserne sætter hende i, når hun går over tiden. Med ønsket om at komme ud af kategorien opstår forhandling og ønsket om en igangsættelse hurtigst muligt. Ønsket om en tidligere igangsættelse kan også, hvis det bliver indfriet, opleves som en måde igen at blive lyttet til og derved blive aktivt involveret i eget graviditetsforløb igen.

Kategorien er for den gravide kvinde et prædikat, hvor hun føler sig stemplet som værende syg, på trods af at hun ved, at det at være gravid ikke er en sygdom. Alligevel oplever de gravide kvinder den organisatoriske tilgang til dem i forbindelse med konsultation efter termin som værende meget lig med tilgangen til patienter, der har brug for en bestemt behandling. At føle sig sygeliggjort uden at være syg er et patologiseringsfænomen, der sker på baggrund af, hvad vi som mennesker opfatter som værende normalt, og hvad vi opfatter som værende potentielt risikofyldt.

Risikopatologisering
I ’Det Diagnosticerede liv’ (2010) beskriver psykolog Svend Brinkmann, hvad han betegner som risikopatologisering, der udgør en del af nutidens komplekse patologiseringsfænomener. Ifølge Brinkmann henviser patologisering til, at menneskelige træk, egenskaber eller tilstande, der ikke tidligere har påkaldt diagnosticering og behandling, nu italesættes som behandlingskrævende sygdomme (Brinkmann 2010: 8). Brinkmann pointerer i den sammenhæng, hvordan man ved risikopatologisering ikke patologiseres som aktuelt syg, men som værende i risikogruppe for at blive det. (Brinkmann 2010: 278).

At være gravid efter passeret terminsdato og i et igangværende igangsættelsesforløb uden medicinsk indikation kan ses som værende ensbetydende med at være potentielt syg, som Brinkmann beskriver. I Igangsættelsesklinikken placeres de gravide kvinder automatisk i en risikoberegning bestående af kategoriseringer i tal og procenter. Således er selve igangsættelsespraksissen, som indebærer undersøgelser baseret på risikoudregning og fysisk ”modning”, medvirkende til at sygeliggøre den gravide kvinde. Når de gravide kvinder oplever at blive placeret i en risikogruppe samt at blive behandlet derefter qua deres lange overtid, mærker de sygeliggørelsen.

Antropologerne Margaret Lock og Vinh-Kim Nguyen skriver om sygeliggørelse i ’An Anthropology of Biomedicine’ :”’normalization’ can lead to the mistaken assumption that what is statistically ’abnormal’ is pathological” (Lock og Nguyen 2010: 44). Når graviditeten passerer terminsdatoen, ændres graviditeten fra at være en normal tilstand til at blive en risikofyldt tilstand. Det unormale heri ligger i den behandling, der tilbydes på baggrund af risikoudregninger og kategoriseringer. Disse udregninger og kategoriseringer har deres udgangspunkt i normalområder, der defineres i form af ”objektive” tal, som ender med at definere det ”unormale” som det ”syge”. Hermed bliver det normale patologisk.

De gravide kvinders oplevelse af at blive kategoriseret som afvigende fra normalen eller som patologisk gravid medfører en stigmatisering, hvor kvinden oplever at være mislykket som gravid og fødende kvinde. Derfor synes en forhandling om en tidligere igangsættelse at være eneste løsning på at undslippe den aktuelle følelse af stigmatisering, som for de fleste gravide er svær at rumme.

Kliniske perspektiver
En afhjælpning af de gravide kvinders higen og søgen efter en hurtigere igangsættelse må begynde med erkendelsen af måden, hvorpå konsultationerne over termin foregår. Organisationens tilgang til gravide, der har passeret deres terminsdato, synes yderligere at medføre en utilsigtet effekt på de gravide kvinder, hvor de begynder at måle og veje sig selv i forhold til at være god nok som gravid og fødende kvinde.

Mere opmærksomhed på den gravide kvindes selvforståelse samt en højere grad af aktiv involvering vil ud fra de indsamlede data i denne undersøgelse gavne de gravide kvinders oplevelse af at gå over terminen - herunder øge den gravides mestringsevne i den aktuelle situation. At skabe sammenhæng så graviditetsforløbet opleves som en naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling er vigtigt i ventetiden og ikke mindst i ventetiden i overtiden.

Sammenfattende opmærksomhedspunkter
• Kommunikationen med gravide over terminen bør foregå ud fra et sundhedsfremmende perspektiv.
• Fokusering på tidsangivelser, risikoestimater og procentsatser bør balanceres.
• Den gravide skal sikres aktiv involvering i eget graviditetsforløb også efter terminsdatoen.
• Fokus på den forstående fødsel er væsentlig undervejs i igangsættelsesprocessen.
• Sammenhæng i graviditetsforløbet henover og efter terminsdatoen bør sikres.
• Organiseringen af igangsættelsesforløbet har betydning for den gravides egen opfattelse af graviditetens normalitet. 

Sara Vorup Simonsen er uddannet cand.scient. anth fra Aarhus Universitet og er freelance antropolog. I forbindelse med projektet har Sara Vorup Simonsen været tilknyttet Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital og Afdeling for Obstetrik og Gynækologi, Aarhus Universitetshospital. 
________________________________________

Rikke Damkjær Maimburg er jordemoder, lektor, MPH, ph.d. og ansat som forskningsleder ved Skejby Universitetshospital, Skejby.