• Print
  • Bookmark and Share

Fra England til Danmark?

Årgang 2017, nr. 4

I England anbefaler man flergangsfødende at føde hjemme og både første- og flergangsfødende at føde på jordemoderledet klinik, hvis alt er normalt. Det kræver grundig visitation og en organisation, der er gearet til at håndtere forskellige typer af fødesteder. En gruppe læger og jordemødre fra Danmark har været i England for at se nærmere på den engelske model og dens resultater.

Receptionen på den jordemoderledede fødeklinik Royal Preston Hospital

Tekst: Anne-Mette Schroll, Forsknings- og Udviklingskonsulent, og Lillian Bondo, formand
Foto: Anne-Mette Schroll

En bred delegation af jordemødre og obstetrikere fra Odense Universitetshospital (OUH) ledet af hospitalsdirektør Kim Brixen drog i slutningen af marts til England for at få en dybere indsigt i, hvorledes man organiserer svangreomsorgen og tilbud om fødested. Formålet med turen var at undersøge, om der er elementer af den engelske organisering, der med fordel kan implementeres i OUH-regi og bredere i Danmark.

Vi havde i Jordemoderforeningen fået mulighed for at deltage og formidlede kontakt til Royal College of Midwives (RCM) og til Charlotte Overgaard, der, som jordemoder og med en ph.d. om netop fødsler på jordemoderledede fødeklinikker, er dansk ekspert på området. Med på turen var derfor også Charlotte Overgaard. Thomas Larsen, formand for DSOG, deltog også.

Den tre dage lange intensive studietur bød på besøg på seks fødesteder, alle anbefalet af RCM. Fødestederne var meget forskellige, men fælles for dem var, at vi blev mødt af et utroligt engageret, dedikeret og meget velforberedt personale foruden en række internationalt anerkendte eksperter på området, der gennemgik baggrund og evidensen, som ligger bag anbefalingerne.

Turens to første fødesteder lå i London, det ene var The Barkantine Birth Centre, en fritstående jordemoderledet fødeklinik (freestanding midwifery-led unit, FMU) i den midt-østlige del af London. Den anden var en jordemoderledet fødeklinik (alongside midwifery- led unit, AMU) på St Thomas' Hospital, der huser en ve-have med udsigt til Themsen, Big Ben og Parlamentet.

Herefter gik turen til Birmingham, Englands næststørste by, hvor vi fik en dybtgående indsigt i organiseringen på og erfaringerne fra Birmingham City Hospital. Hospitalet råder både over en AMU, en FMU og en obstetrisk specialafdeling.

Turens tredje dag tog os til Royal Preston Hospital, der ligger i det midtvestlige England. Også her huser man både en AMU, en FMU og en obstetrisk specialafdeling.

Opdeling i klinikker og specialafdeling
Kathryn Gutteridge gav en fængslende beskrivelse af Birmingham City Hospital og vejen til organiseringen af fødetilbuddet i sin nuværende form. Kathryn arbejder som ‘Clinical Lead for Low Risk Care’ på hospitalet med ansvar for både deres AMU og deres FMU. Med tolv års erfaring som hjemmefødselsjordemoder og med mere end 400 hjemmefødsler i bagagen og en titel som ‘consultant midwife’ har Kathryn stor indsigt i den normale fødsel. Og det var med denne baggrund, at hun for ni år siden blev ansat til at undersøge omstændighederne bag to maternelle dødsfald på de daværende to hospitaler.

På det tidspunkt var der i denne trust* nemlig to obstetriske specialafdelinger beliggende på forskellige adresser. Man havde – foruden de to maternelle dødsfald – en tre gange forhøjet interventionsrate sammenlignet med andre fødesteder. 43 procent af kvinderne fik fødslen sat i gang, 37 procent fik lavet sectio og morbiditetsraten var høj.

Noget skulle laves grundlæggende om.

Med Kathryns ankomst blev den ene specialafdeling over tid nedlagt. Man samlede alle fødslerne på ét hospital, og etablerede i stedet for først en AMU på Birmingham City Hospital og dernæst en FMU, som ligger fem kilometer fra hospitalet, men som stadig hører ind under hospitalet. Hospitalet huser i dag samlet 6.500 fødsler årligt.

Hospitalet ligger i et svært belastet område af Birmingham. 80 procent af befolkningen har ikke engelsk som modersmål. De fleste arbejder ikke og har ikke familier, der arbejder. Der er stor forekomst af bandekriminalitet, skudsår og knivstikkeri. Ikke overraskende er familierne fattige, både økonomisk og sundhedsmæssigt set.

Men kvinderne bliver stadig gravide – og de får mange børn.

Vi er altså bestemt ikke i et område, hvor størstedelen af de gravide er økonomisk velstillede og ressourcestærke kvinder, der udøver politisk indflydelse for at få maksimal kvalitet og omsorg under deres fødsel.

Og med netop denne viden frisk i erindringen bliver vi vist rundt på Serenity (betyder sindsro), der er deres AMU.

Ro og velvære
Serenity ligger på en anden etage end hospitalets specialafdeling. Vi bliver budt velkommen ved en reception beliggende midt på en længere gang, der er holdt i lyse, dæmpede farver. Afdelingen rummer fem fødestuer, der alle har navne efter ædelstene. Fødestuerne er ikke store, men fælles for dem alle er – i lighed med de andre fødeklinikker, vi også så på turen – at der ikke er noget traditionelt fødeleje.

Til gengæld er der badekar på alle stuerne. Det er ikke alle kar, der er fast forankrede, men oppustelige badekar, som vi i Danmark bruger ved hjemmefødsler. Og de er et godt og brugbart alternativ. Der er også på de fleste stuer mulighed for at bruge lattergas. Lange slanger sikrer, at gassen også kan bruges i både badekarret og på toilettet.

Vi spørger flere gange til de manglende senge. Kvinderne har både her på Serenity og på flere af de andre fødeklinikker mulighed for at finde hvile på en to meter lang, bønneformet, fast hynde, der kan give hvile i mange forskellige positioner. Den indbyder ikke decideret til, at man ligger ned som i en almindelig seng, men til, at der bruges mange forskellige fødestillinger. Angiveligt finder jordemødrene det ikke ergonomisk belastende. En stor del af fødslerne foregår dog også i vand. På den fritstående fødeklinik i Preston (Chorley and South Ribble Hospital) foregik 60 procent af alle fødslerne i vand i 2016, og mere end 80 procent anvendte badekar som led i fødslen.

Senge er der dog på fødestuerne, de er bare de fleste steder integreret som dobbeltsenge i et skab i væggen, og de kan trækkes ud ved behov. Et behov, der oftest først opstår efter fødslen.

Modsat den typiske danske fødestue lægger man vægt på, at stuerne skal være holdt i farver, dog dæmpede, man bruger ofte blide lyseffekter, og mange steder var der opsat vaskbare fotostater med naturscenerier. Det er en udtalt grundholdning, at kvinderne skal føle, at de bliver modtaget til ro og velvære. ‘Vi kan ikke gøre den store forskel for deres hårde hverdagsliv – men vi kan give dem et vidunderligt ophold den dag, de er her’, siger Kathryn. Tøvende må vi konstatere, at de forskellige tiltag virker, i hvert fald på os. Der dufter dejligt. Der er beroligende virkning af naturmotiverne. Også selv om vi – af nødvendighed? – er opdraget til at acceptere vores hvide og grå omgivelser, og at relationerne er det altafgørende.

Dem, der i forvejen har, skal gives mere?
Der rejser sig naturligvis et spørgsmål om, hvorvidt kvinder, der i forvejen har haft en ukompliceret graviditet, og som føder på de jordemoderledede klinikker, bliver favoriseret i forhold til kvinder med obstetriske komplikationer, der nødvendigvis må føde på specialafdeling. Kathryns prompte svar afspejler, at det er en diskussion, man har haft flere gange. Hun fortæller, at kvinder med lav risiko ofte overses på de obstetriske specialafdelinger, da fokus på kvinder med høj risiko prioriteres, hvorved betingelserne for den normale fødsel forringes.

Desuden arbejder man både her i Birmingham og på de andre steder, vi besøgte, for at implementere elementerne og de gode erfaringer fra fødeklinikkerne til de højt specialiserede afdelinger – i det omfang, det kan lade sig gøre.

Om det specifikt er det, der er årsagen til, at man på Birmingham City Hospital har set et kraftigt fald i sectiofrekvensen er svært at udtale sig entydigt om. Men den overordnede sectiofrekvens er faldet betragteligt efter, at man har gennemført de markante strukturændringer.

Sikkerhed
Et tilbagevendende aspekt og udgangspunktet for mange spørgsmål under turen var, hvorledes man sørger for sikkerheden for de fødende ved hjemmefødsler og klinkfødsler. NICE-guidelinen pointerer, at det generelt er forbundet med færre indgreb at føde hjemme eller på fødeklinik for kvinder med lav risiko, og at det generelt er lige så sikkert for børnene. Men der vil jo uvægerligt være situationer, hvor der opstår akut behov for mere specialiseret behandling.

På landsplan overflyttes mellem 36- 45 procent af de førstegangsfødende og 9-13 procent af de flergangsfødende fra hjemmet eller en jordemoderledet fødeklinik til en specialafdeling.

Overflytningsraten var noget lavere på de steder, vi besøgte – samlet mellem 15-20 procent – uden at det påvirkede udkommet.

For at sikre standarden er det centralt, at kvinderne visiteres korrekt. Ifølge Neil Shah, obstetrisk klinikchef på Birmingham City Hospital, er den største udfordring for obstetrikerne, at de rigtige kvinder føder de rigtige steder. Kvinderne vurderes initialt i graviditeten, men i 36. uge laver man en endelig risikovurdering, inddelt i tre kategorier. Kvinder med større obstetrisk risiko, som ønsker at føde uden for specialafdeling, kan vælge at gøre dette. Det kræver dog, at de har været til en samtale med obstetriker og træffer deres beslutning på baggrund af en grundig information. Det var tydeligt, at man herefter støttede kvinderne i deres valg, og at man søger at skabe de bedste betingelser for, at deres ønsker kan imødekommes.

Triagering udgør tillige til stadighed et væsentligt aspekt både gennem graviditeten og i fødslen.

I Birmingham prioriterer man daglig gennemgang af forløbene ved alle uventede dårlige børn, alle forløb, der ender på operationsstue og alle overflytninger fra hjemmet, FMU eller AMU. En anden væsentlig forudsætning er, at man arbejder ud fra de samme retningslinjer uanset hvilket afsnit, man er ansat på.

Både på Barkantine og i Birmingham har man oplevet en periode med flere uventet dårlige børn/neonatal død. Konsekvensen heraf har været prompte: Man lukkede afdelingerne ned, mens en ekstern audit gennemgik sagerne minutiøst. På ingen af afdelingerne fandt man, at årsagerne til hændelserne var relateret til håndteringen af fødslen eller til fødested.

Susan Bewley, der er læge og professor ved King's College London, har været med i tilblivelsen af NICE-guidelinen. Susan holdt et oplæg om dette for os i London. Hun mener, at man må betragte det som en risiko for en lavrisikofødende at føde på specialafdeling, da deres risiko for indbreb forøges.

Risikotænkning
På St Thomas’ Hospital i London havde man oplevet, at andelen af grad 3 og 4 bristninger var steget i forbindelse med, at flere kvinder fødte i vand. Som en konsekvens heraf nedlagde man muligheden for, at kvinder kunne føde i vand. Vi spurgte Kathryn til deres erfaringer fra Birmingham, og det var et billede, hun bestemt ikke kunne genkende. Hun ser det som ødelæggende at lade sig styre af en ‘just in case’ politik og foretrækker at håndtere risikoen – fremfor at lade risikoen håndtere os.

Jobtilfredshed og fald i sygefravær
England lider i disse år under en betydelig mangel på jordemødre, og det er derfor vigtigt for fødestederne at prioritere rekruttering og fastholdelse. På Birmingham City Hospital havde man inden omorganiseringen svært ved at rekruttere jordemødre. Der var dog forståelse for, at det krævede en ekstra indsats. Der blev bevilget ekstra ressourcer, og man arbejdede på at gøre stedet til en attraktiv arbejdsplads for jordemødre. Det er ved at lykkes, og man har ikke længere et problem med at rekruttere jordemødre. Man har, som på de fleste andre steder, ganske fastlagte standarder for, hvorledes jordemødre øger og vedligeholder deres kompetencer. Nyuddannede jordemødre ansættes altid på AMU og får her mulighed for at konsolidere deres færdigheder. Først herefter kan man søge videre til specialafdelingen eller til FMU/som community midwife (se faktaboks). Nogle steder er jordemødrene pålagt en rotationsordning mellem de forskellige afsnit, andre steder er det frivilligt, om man ville rotere mellem afsnit efter endt oplæring.

På fødestedet i Preston har man lignende erfaringer i forhold til at rekruttere jordemødre. Man har her også arbejdet dedikeret med at rekruttere og fastholde jordemødre. En væsentlig effekt af denne indsats er, at jobtilfredsheden er steget og sygefraværsprocenten er faldet til omkring tre procent. 

 

* I det engelske sundhedssystem udgør en trust en organisation, der betjener enten et geografisk område eller en specialiseret funktion. Indenfor ethvert fysisk område kan der være adskillige trusts involverede i forskellige aspekter af sundhedstilbuddet til den enkelte borger. 

NICE-Guideline
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) udgav i december 2014 en guideline med titlen 'Intrapartum care for healthy women and babies'. Guidelinen bygger på studier, der har undersøgt sammenhængen mellem fødsler for raske kvinder på jordemoderledede klinikker eller i hjemmet versus specialenheder. På baggrund af resultaterne anbefaler man i guidelinen, at kvinder med lav risiko for obstetriske komplikationer kan føde både hjemme (dog ikke anbefaling for førstegangsfødende), på jordemoderledet fødeklinik geografisk tæt på eller væk fra specialafdeling eller på specialafdeling.
Læs mere om NICE-guideline og om erfaringer fra den engelske svangreomsorg i Tidsskrift for Jordemødre nr. 7-2016, hvor vi bragte et tema om fødeklinikker.

 

Organisering af svangreomsorgen i England
Når en kvinde i England finder ud af, at hun er gravid, kan hun enten kontakte sin egen læge eller en jordemoder. I løbet af graviditeten tilbydes hun, hvis alt er normalt, to ultralydsscanninger og regelmæssige kontroller, der øges i hyppighed jo tættere hun kommer på termin. I Birmingham tilbydes førstegangsfødende således 12 besøg hos jordemoder, mens flergangsfødende tilbydes 8 besøg. Der er desuden besøg efter behov.

Helt så mange besøg tilbydes man dog ikke på landsplan. Af National Health Service’s (NHS) hjemmeside fremgår det, at førstegangsfødende tilbydes 10 besøg og flergangsfødende tilbydes 7 (med mulighed for ekstra besøg).

Det fremgår også, at der er sat op til to timer af til det første besøg.

Den jordemoder, der varetager undersøgelserne i graviditeten, betegnes community midwife (jordemoderen fra lokalområdet). Hvis kvinderne ønsker at føde hjemme, er det også community-jordemoderen, der varetager hjemmefødslen. Det er også hende, som kvinderne får besøg af i barselperioden, uanset om de har født hjemme, på fødeklinik eller på hospital.

England har gennemgået en lang række besparelser på sundhedsområdet i de senere år. Så hvor jordemoderen før tilså kvinderne op til 28 dage efter fødslen, ser de dem i dag på dag 1, 4 og 7. Der kommer dertil besøg ved en sundhedsassistent på dag 2 og 3 – igen med mulighed for ekstra besøg, såfremt det er nødvendigt.

De engelske jordemødre er ansat lidt forskelligt, afhængigt af ansættelsessted. På Barkantine Hospital og St Thomas’ i London varetager community-jordemoderen kun arbejde i lokalsamfundet. Det kan derfor forekomme, at jordemoderen ikke har den store rutine med at varetage fødsler. Dette har man blandt andet i Birmingham og i Preston forsøgt at imødekomme ved at community-jordemoderen indgår i en rotationsordning med fødestedet.