• Print
  • Bookmark and Share

Forskning på vej: Leddegigt og graviditet

Årgang 2012 Nr. 1, Forskning på vej

Tre forskningsprojekter om leddegigt og graviditet er i gang eller under planlægning på Forskningsenheden Kvinders og Børns Sundhed, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. Målet er at undersøge hvilke gener, der har betydning for leddegigtens forløb under graviditet og efter fødsel, forekomsten af komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel for kvinder med leddegigt og for deres børn samt at undersøge kvinders oplevelse af konsekvenserne af at ophøre med medicinsk behandling ved graviditet.

Af: Ane Lilleøre Rom, Marianne Holm Jessen, Hanne Kjærgaard

Baggrund
Reumatoid artrit (RA), på dansk leddegigt, er en kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom. Grundet ændringer i immunforsvaret danner kroppen antistoffer, som retter sig mod kroppens egne celler med betændelsesreaktioner i leddene, hævede led, ledsmerter og varige ledskader til følge(1).

Hvert år får ca. 1.700 mennesker i Danmark konstateret RA og to ud af tre er kvinder. De fleste er over 40 år, når sygdommen debuterer, men en del debuterer tidligere og flere af disse gennemgår en eller flere graviditeter, mens de har sygdommen(1). Behandlingen af RA er medicinsk og anvendes oftest som en kombination af de betændelses-hæmmende midler Methotrexat, NSAID præparater og steroidbehandling. Nye sygdomsmodificerende midler omfatter biologiske stoffer, som ligeledes har vist sig at være meget effektive i behandlingen af sygdommen(1). De nye biologiske lægemidler er specifikt rettet mod et bestemt molekyle, som spiller en central rolle i den inflammatoriske proces i leddene.

Kvinder med RA anbefales at undgå behandling med Methotrexat i 3-6 måneder, før de forsøger at blive gravide samt under graviditeten, idet medicinen kan give fosterskader(1). Ligeledes frarådes det at anvende biologiske præparater op til samt under graviditet(2). Afhængigt af hvordan kvinderne har det uden medicin, kan det dog være nødvendigt for enkelte at fortsætte behandlingen ind i graviditeten.

Mellem 48 og 75 procent af kvinder med RA oplever i løbet af graviditeten en væsentlig forbedring af sygdommen i form af færre smerter(3)(4), men det er fortsat uvist, hvad der forklarer det. Forbedringer i RA symptomerne observeres oftest i løbet af første trimester og varer ved, eller forbedres yderligere, efterhånden som graviditeten skrider frem. Derimod oplever de fleste en opblussen i sygdomsaktiviteten, sædvanligvis inden for 3-4 måneder efter fødslen, uanset om en patient har oplevet en forbedring i RA symptomer under graviditeten eller ej(5).

Man har længe haft mistanke om, at genetiske forhold spiller en rolle i forbedringen under og tilbagefaldet efter graviditet, men man har endnu ikke identificeret det eller de gener, det drejer sig om.

På trods af at sygdommen for en stor del forbedres i løbet af graviditeten, er der en række studier, som viser, at kvinder med RA har højere risiko for forskellige graviditets – og fødselsudfald end kvinder uden RA, herunder lav fødselsvægt,6-9 SGA (small for gestational age)(6)(7)(10)(11) præterm fødsel (6)(11) kejsersnit (6)(7)(10)(11), medfødte misdannelser(10), præeklampsi(7)(11) og øget perinatal mortalitet(6)(11). Enkelte studier har dog ikke kunnet finde en sammenhæng mellem RA og henholdsvis lav fødselsvægt(12), SGA(12), præterm fødsel(7), Apgar Score < 7/5 (10), medfødte misdannelser(12) og præeklampsi(12)(13). Ligesom der er studier, der konkluderer, at hvis sygdommen er velkontrolleret og stabil under graviditeten, kan risikoen for komplikationer sidestilles med risikoen blandt gravide uden RA8(14)

Det er endnu ikke belyst, om børn født af kvinder med RA også senere i livet har øget risiko for udvikling af sygdom. For kvinder med en behandlingskrævende RA kan det at blive mor have vidtrækkende fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. En spørgeskemaundersøgelse viser, at disse kvinder blandt andet træffer beslutningen om at blive mor på baggrund af overvejelser om RA’s uforudsigelige forløb under og efter en graviditet, overvejelser om muligheden for hjælp i dagligdagen, samt hvorvidt de fysisk vil være i stand til at tage vare på deres barn(15)

Der savnes kvalitative studier, der beskriver den komplekse interaktion af fysiske, psykiske og sociale faktorer i dagligdagen for kvinder med RA, der ønsker at blive mor.

Formål og metode

Forskningsgruppen har planlagt tre projekter omhandlende gravide med RA. Alle tre studier er forankret i Forskningsenheden Kvinders og Børns Sundhed, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet.

1. Gen-studiet
Formålet med gen-studiet er at undersøge hvordan generne kommer til udtryk (genernes ekspression) før, under og efter graviditet og fødsel med henblik på at identificere, hvilke gener, der har betydning for sygdommens forløb i den periode. Undersøgelsen vil blive gennemført hos 60 kvinder med RA og 20 raske kvinder.

Vi vil sammenholde DNA og RNA analyser, CRP o.a. med resultaterne af kliniske ledundersøgelser og patienternes selvrapporterede velbefindende, herunder smerter og fysiske funktionsevne. Der tages blodprøver i alt otte gange i forløbet. Hver gang foretages kliniske ledundersøgelser på en reumatologisk afdeling og kvinderne udfylder et omfattende spørgeskema. Dataindsamlingen foregår på fem reumatologiske afdelinger spredt over landet. Analyser af blodprøverne skal foregå i USA. Øvrige analyser af datamaterialet skal foregå i et samarbejde mellem forskere fra de to lande. Studiet har været i gang godt et år og fortsætter mindst endnu et år.

2. Registerstudiet
Formålet med registerstudiet er at supplere den eksisterende viden om risiko for komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel, når man har RA, samt at bidrage med ny viden om, hvorvidt børn af mødre med leddegigt har højere risiko for sygdom i løbet af barndommen og den tidlige voksenalder.

Registerstudiet udgør et ph.d.-projekt baseret på tre delstudier. Vi anvender data fra perioden 1977-2008 fra en række registre, heriblandt Landspatient registeret, Det medicinske fødselsregister, CPR registeret og Danmarks Statistik. I hele perioden er der født omkring 1.9 millioner børn i Danmark, heraf ca. 2.000 børn af mødre med RA. Projektet har været i gang i et år og forventes afsluttet medio 2014.

3. Det kvalitative studie *
Formålet med det kvalitative studie er at ’give kvinderne en stemme’. Det vil sige, at de med deres egne ord beskriver hvilke fysiske, psykiske og sociale konsekvenser ophør med biologisk og/eller nonbiologisk gigtmedicin har for dem før, under og efter en graviditet.

Det kvalitative studie tænkes gennemført som fire delstudier. 20 kvinder vil blive interviewet ved ophør med gigtmedicin, i 20. og 36. graviditetsuge, samt ca. 10 uger efter fødslen. Hvis det lykkes at skaffe yderligere finansiering vil dataindsamlingen blive udvidet med elektronisk dagbogsskrivning. Studiet er endnu ikke påbegyndt.

Samarbejde og finansiering
1. Gen-studiet
Studiet er et samarbejdsprojekt mellem danske og amerikanske forskere og det er finansieret af National Institutes of Health (NIH) i USA og af Gigtforeningen her i Danmark

Al dataindsamling foregår i Danmark under ledelse af forskningsleder, jordemoder, ph.d. Hanne Kjærgaard, som hjælpes af forskningsassistent, jordemoder Mette Kiel Smed og forskningsmedhjælper, jordemoder Pia Pedersen.

2. Registerstudiet
Registerstudiet finansieres af Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom (FSS) samt NIH, USA.

Arbejdet udføres af ph.d.-studerende, jordemoder og master i Public Health Ane L. Rom.

3. Det kvalitative studie
Det kvalitative studie søges finansieret gennem fondsansøgninger. Hidtil er modtaget en stor bevilling fra Helsefonden, men vi mangler stadig at få dækket størstedelen af budgettet. Hvis det lykkes at skaffe finansiering til de fire delprojekter, kan det udgøre et ph.d.-studie.

Studiet er udviklet af jordemoder, cand.scient.soc., Marianne Holm Jessen.

Hvad kan resultaterne af de tre studier bruges til?
Vi håber, at undersøgelsen om hvordan generne kommer til udtryk før og under graviditeten og efter fødslen, vil give værdifuld ny viden, der kan bruges i udviklingen af nye medicinske behandlinger, som kan målrettes netop de gener og de mekanismer, der er på spil.

Vi forventer, at registerstudiet kan bidrage med vigtig viden om risici for kvinder og børn under graviditet og fødsel samt om børnenes helbred på sigt. En viden, som vi håber, vil gavne både kvinder med RA og sundhedsprofessionelle, der arbejder med gravide med RA, med henblik på at foranstalte eventuelle forebyggende initiativer.

Vi forventer, at det kvalitative projekt vil producere ny viden om, hvordan kvinder med behandlingskrævende RA oplever tiden før, under og efter en graviditet og derigennem optimere de professionelles, herunder jordemoderens vejledning, behandling og omsorg.

Forfattere:
Ane Lilleøre Rom, jordemoder, master i Public Health

Marianne Holm Jessen, ph.d.-studerende, jordemoder og cand.scient.soc.

Hanne Kjærgaard jordemoder, ph.d. og forskningsleder

(Kontaktperson: ane.lilleoere.rom@remove-this.rh.regionh.dk)

Referencer:
1. Gigtforeningens hjemmeside: http://www.gigtforeningen.dk/viden+om+gigt/diagnoser/leddegigt

2. Ostensen, M. and Förger, F. Treatment with biologics of pregnant patients with rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol, 2011; 23: 000–000

3. Nelson, J. L. and Ostensen, M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23 (1): 195-212.

4. De Man, Y. A., Dolhain, R. J., van de Geijn, F. E., Willemsen, S. P. and Hazes, J. M. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum 2008; 59 (9): 1241-8.

5. Ostensen, M., Aune, B. and Husby, G. Effect of pregnancy and hormonal changes on the activity of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1983; 12 (2): 69-72.

6. Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M. et al. Pregnancy and Delivery in Women With Chronic Inflammatory Arthritides With a Specific Focus on First Birth. Arthritis & Rheumatism 2011; 63 (6): 1534–1542.

7. Lin, H. C., Chen, S.F., Lin, H.C. et al. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: a nationwide population- based study. Ann Rheum Dis 2010; 69: 715-717.

8. De Man, Y. A., Hazes, J. M. V., Heide, H. V. D. et al. Association of Higher Rheumatoid Arthritis Disease Activity During Pregnancy With Lower Birth Weight. Results of a National Prospective Study. Arthritis & Rheumatism 2009; 60 (11): 3196–3206.

9. Bowden, A. P., Barrett, J. H., Fallow, W. et al. Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth weight. J Rheumatol. 2001; 28 (2):355-9.

10. Nørgaard, M., Larsson, H., Pedersen, L. et al. Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nationwide prevalence study. Journal of Internal Medicine 2010; 268; 329–337.

11. Skomsvoll, J. F., Ostensen, M., Irgens L. M. et al. Pregnancy complications and delivery practice in women with connective tissue disease and inflammatory rheumatic disease in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 490–495.

12. Reed, S. D., Vollan T. A., Svec, M. A. Pregnancy Outcomes in Women with Rheumatoid Arthritis in Washington State. Maternal and Child Health Journal 2006; 10 (4).

13. Wolfberg, A. J., Lee-Parritz, A., Peller, A. J. et al. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. ACOG 2004; 103 (6).

14. Ostensen, M., Brucato, A., Carp, H. et al. Pregnancy and Reproduction in Autoimmune Rheumatic Diseases. Rheumatology 2011;50(4):657- 664.

15. Ostensen, M. Counselling Women with Rheumatoid Disease – How Many Children are Desirable? Scandinavian Journal of Rheumatology 1991;20: 121-126.