• Print
  • Bookmark and Share

Forskellig tolkning af resultater fra Sikre Fødsler

Årgang 2019, nr. 1

Det var, hvad deltagerne i 2018-mødet i Tværfagligt Obstetrisk Forum var vidner til, da svaret på det ellers ret enkle spørgsmål skulle indkredses: Har projekt Sikre Fødsler gjort fødslerne mere sikre? Den nationale opgørelse fra Fødselsdatabasen siger NEJ: Antallet af børn født med lav pH er uændret. Men i Hvidovre er et kæmpestort JA blevet malet op med store bogstaver - også i medierne. Kan begge dele mon være sandt, og hvis ikke, hvad skal man så tro på?

Af: Connie Mikkelsen, freelancejournalist

Luften stod stille et øjeblik og det tilbageholdte åndedræt fra omkring 100 læger og jordemødre kunne næsten mærkes fysisk, efter at overlæge Ole Eik Jørgensen havde haft ordet for en kort bemærkning ved årsmødet i Tværfagligt Obstetrisk Forum (TOF).

- Man kunne også være rigtig grov og sige, at der måske bare var et stort forbedringspotentiale i Hvidovre, lød hans forslag.

Ordene faldt efter en tre timer lang tour de force igennem effektmål og statistikker, tilfældige og ikke-tilfældige variationer i Apgar-score og pH- og baselineværdier og med begreber som korrelationer og kausaliteter svirrende rundt i luften i en på én gang følelsesladet og ret teknisk debat om målemetoder og effekter af projekt Sikre Fødsler.

En debat, der afslørede forskellige måder at opgøre resultaterne af kvalitetsforbedringsprojektet Sikre Fødsler og et deraf affødt gab i forståelsen af, om Sikre Fødsler har gjort fødslerne mere sikre eller ej.

Ja og nej
På Hvidovre Hospital svarer de klart ja til dét spørgsmål ud fra de lokale effektmål, som forbedringsrådgiver Rikke Hollesen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har leveret som led i en statistisk processtyring af implementeringsforløbet.

Tallene fra Fødselsregisteret viser derimod status quo på landsplan ud fra den kliniske epidemiologis grundprincipper.

Altså desværre ingen målbar, national effekt i antallet af asfyksi-børn pr.1.000 levendefødte i projektperioden overfor en opsigtsvækkende reduktion på 48 procent på Hvidovre Hospital i samme periode i forhold til udgangsåret 2012. En umiddelbart lidt forunderlig forskel.

Færre forekomster
Ingen på Fænøsund Konferencecenter i Middelfart havde lyst til at svare direkte på den polemiske overlæges spørgsmål, men dagen bød alligevel på flere bud.

- Vi taler jo ud fra forskellige paradigmer, sagde Rikke Hollesen, der forinden havde påvist, hvordan det var lykkede ret godt for Hvidovre at implementere de tre pakker i projekt ‘Sikre Fødsler’ ved hjælp af en systematiseret forandring af arbejdsgange, vedholdende ledelsesfokus og tværfagligt samarbejde.

Ifølge hendes statistiske proceskontrol, var der blevet betydeligt længere mellem fødsler af børn med lav Apgar-score og/ eller lav pH-værdi fra indsatsens start i juli 2012 til slutningen af 2014. Rikke Hollesens konklusion var, at sammenhængen imellem en effektiv ændring af arbejdsgange og en lavere forekomst af børn født med iltmangel dermed var påvist.

Ledende overlæge Charlotte Wilken fra Hvidovre antydede, at en lignende positiv udvikling måske kan være undervejs på nationalt plan, uden at det dog kan dokumenteres:

- Nu sidder jeg jo som konsulent for styrelsen for Patientklagenævnet, og sagerne med asfyksi er stort set forsvundet fra mit bord. Det er helt klart det, vi oplever i Patientklagenævnet. Vi har heller ikke de sager, jeg så tidligere, hvor der for eksempel har været brugt kop i 45 minutter. Men desværre har vi ikke tal for det endnu, sagde hun.

Et afvigende basisår
- Det kunne ellers være fantastisk at have de tal, replicerede overlæge Jacob Lykke, Rigshospitalet, der tidligere på mødet havde leveret både skarp kritik og anerkendende skulderklap til Hvidovre.

- Jeg kender ikke til nogen, der har så flot en implementeringskurve som Hvid-ovre. I har i særklasse været gode til at få de her pakker omsat til klinisk hverdag, roste han og påpegede, at uenigheden alene udspringer af forskellige syn på, hvad en valid, statistisk målemetode er i forhold til effekten af indsatsen.

- I klassisk epidemiologi vil man kræve en længere baseline som sammenligningsgrundlag. Det vil sige, at man i Hvidovre kunne have medtaget årene 2009-2012 for at udjævne de tilfældige udsving, som en sjældent forekommende tilstand som asfyksi typisk vil medføre, forklarede han.

- Når baseline (for måling af pH<7, red.) er begrænset til fem måneder i starten af 2013, giver det et skævt billede, særligt fordi man præcis i denne periode havde det højeste antal børn med pH<7.00 i ti år på Hvidovre. Halveringen af antallet af børn født med lav pH er derfor blot en reducering fra et usædvanlig højt niveau til det almindelige gennemsnit, som findes på Hvidovre, påpegede Jacob Lykke.

Guld værd for klinikere
Dagens indlæg og debatter viste også, at uanset hvilke resultater, man vælger at tro på, har projekt Sikre Fødsler medført en række positive spin-off effekter på fødestederne.

- Vi har fået en forbedringsmodel, som vi kan bruge til systematisk kvalitetsudvikling. For en kliniker er det guld værd i forhold til det lokale forbedringsarbejde. Det kunne slet ikke lade sig gøre med videnskabelig metode, sagde administrerende overlæge Jane Boris fra Herning Fødeafdeling.

Sammen med afdelingsjordemoder Charlotte Sander forklarede hun, at Sikre Fødsler har haft stor betydning for det kliniske arbejde i Herning, fordi man på baggrund af projektet blandt andet har udviklet en større tydelighed med fælles CTG-terminologi, klare regler for overlevering, check in og time out og tidstro data til løbende kvalitetskontrol.

- Vi har også fået en styrket tværfaglighed. Vi tænker, at vi er bedre sammen end hver for sig, og vi har fået en meget større inddragelse, fordi overleveringen nu altid foregår på stuerne sammen med den fødende og hendes partner, fremhævede Charlotte Sander.

Fordele som vicechefjordemoder på Rigshospitalet, Marie Juhl Jørgensen, kunne nikke genkendende til.

- Meget af det, der er sket igennem Sikre Promille Promille Resultat af faglig hovedindikator, Hvidovre hospital Asfyksi pr. 1.000 fødte. Nationalt resultat af faglig hovedindikator Asfyksi pr. 1.000 fødte. Fødsler, er blevet vores nye måde at gøre tingene på. Vi har fået et nyt mindset, et nyt tværfagligt perspektiv, og vi freestyler ikke så meget mere. Der er kommet mere systematik ind over, og en større inddragelse af patienterne, forklarede hun.

Samme vurdering havde overlæge Anne Marie Hansen fra Odense Universitetshospital, særligt i forhold til den tværfaglige udvikling:

- Det er blevet legalt at dele sine overvejelser. Vi går ikke længere bare ind på stuen og lukker døren efter os. Det er et kæmpe fremskridt, er vi enige om hos os, sagde hun.

Sikre Fødsler

  • Det nationale kvalitetssikringsprojekt, Sikre Fødsler, blev introduceret i 2012 med henblik på at øge patientsikkerheden på de danske fødeafdelinger og reducere antallet af børn født med iltmangel. 
  • For at sikre dette blev projektet understøttet med en S-droppakke, en koppakke og en fødselstjekliste.
  • Målet var, at mindst 95 procent af alle fødende skulle modtage den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den bedste på disse områder.

 

Hollesens konklusion
Forbedringsrådgiver Rikke Hollesen viste på TOF-mødet, hvordan det var lykkedes for Hvidovre Hospital at implementere alle tre pakker i projekt Sikre Fødsler ved hjælp af systematisering og forandring af arbejdsgange. Hun sluttede af med at gengive konklusionen fra sit studie: ‘Successfully reducing newborn asphyxia in the labour unit in a large academic medical centre: a quality improvement project using statistical process control’: “By using quality improvement methods with statistical process control and several drivers for improvement the QI-team in the labour unit at Copenhagen University Hospital, Hvidovre, Denmark was able to close the know do gab, and reduce the percentage of asphyxia with 48%”

 

Se tabel i større format

 

Læs også:

Er det mon Lykke-effekten?, Tidsskrift for Jordemødre nr. 1, 2019