• Print
  • Bookmark and Share

Fokus på sphincterruptur

Årgang 2012, Nr. 2, Fokus på sphincterruptur

Der findes ikke ét enkelt håndgreb eller én enkelt stående teknik, der alene kan nedbringe frekvensen af sphincterruptur. Erfaring viser, at når der sættes fokus på problemet, så løser det sig delvist.

Af: Anne-Marie Kjeldset

Signe Fog-Møller (tv), uddannelsesansvarlig jordemoder på Rigshospitalet, underviser de jordemoderstuderende i at beskytte perinæum. Foto: Henrik Frydkjær

Efter at jordemødre og læger på fire udvalgte norske fødeafdelinger blev instrueret i at bruge Ritgens manøvre, når de skulle forløse barnets hoved, faldt frekvensen af sphincterruptur til under det halve. Men håndgrebet var ikke det eneste, som fødselshjælperne fik at vide, at de skulle være opmærksomme på. Der skal også være god kontakt med den fødende kvinde, så jordemoderen kan hjælpe hende med vejrtrækningen under de sidste veer, og så skal den fødende være i en stilling i de sidste minutter, hvor jordemoderen kan se perinæum.

De fire fødesteder indgik i et interventionsstudie, der var et af flere initiativer igangsat af de norske sundhedsmyndigheder. Baggrunden var en statistik, der viste, at frekvensen af sphincterruptur var steget fra 1 procent sidst i 60’erne til 4,3 procent i 2004. Interventionen virkede tilsyneladende. I perioden fra 2003 til 2009, hvor studiet fandt sted faldt frekvensen af sphincterruptur fra 4-5 procent til 1-2 procent i en gruppe af vaginalt fødende på i alt 40.152.

Den samme tendens sås på de øvrige fødeafdelinger i Norge, hvor frekvensen af grad 3 og 4 bristninger også faldt – om end ikke helt så meget. Det, at der var sat fokus på forebyggelse af svære bristninger, syntes altså at have en afsmittende effekt også på de afdelinger, der ikke var involveret i interventionsstudiet.

Forvirring om håndgreb
Den samme erfaring havde jordemoder Karen West, da hun som afdelingsjordemoder ved fødeafdelingen på Hvidovre Hospital i 2005 oplevede, at frekvensen af sphincterruptur var stigende. Den faglige opmærksomhed, der derefter kom på forebyggelsen, gjorde, at færre kvinder fik læderet sphincter.

- Det eneste valide vi havde, var et Cochranereview, der konkluderede, at fødselshjælperen altid skal kunne overskue perinæum i den sidste del af fødslen og at caput skal fødes med moderat kraft, fortæller Karen West, der satte sig for at introducere sine kolleger til håndgreb, der kan være med til at aflaste muskulaturen i perinæum.

- Vi så, at da der blev sat fokus på problemet, skete der noget: Vores frekvens af sphincterruptur faldt - faktisk var der en hel måned, hvor vi slet ikke havde nogen rupturer, fortæller Karen West, der står bag en film, der stadig bruges i undervisningen på uddannelserne og i klinikken (se faktaboks).

Skiftende holdninger til brug af håndgreb igennem de seneste årtier har skabt forvirring, mener Karen West.

- Der er stadig stort kaos omkring brugen af håndgreb, som jordemødre konsekvent brugte op til 70’erne, hvor Leboyer opfordrede til hands-off og så tilbage til i dag, hvor vi igen ser nytten af, at jordemoderen er aktiv med sine hænder, siger Karen West, der ofte selv bruger Ritgens håndgreb.

Men de rigtige håndgreb gør det ikke alene.

- Man skal først og fremmest have god kontakt med kvinden, så man kan guide hendes vejrtrækning og dermed undgå pludselige ryk af caput mod perinæum og så er det vigtigt at beholde de beskyttende hænder på perinæum, når caput er født. Det bedste er at forløse skuldrene mellem to veer og så trække barnet i en vinkel på 90 grader op, så perinæum belastes mindst muligt, forklarer Karen West.

Den bedste fødestilling er på siden eller fladt på ryggen, for der har man det bedste overblik over perinæum og kvinden har mulighed for at kippe bækkenet. Den liggende fødestilling kan få det til at stritte i mange jordemødre, erkender Karen West.

- Men det er jo kun de sidste par veer, at kvinden skal ligge ned. Indtil da gælder det da om, at hun er oppe og bevæge sig så meget som muligt, siger Karen West, der er stor fortaler for, at jordemødre inviterer hinanden ind på fødestuerne, så der kan deles erfaringer og læres nyt.

- Vi skal turde tale om det, når vi har haft en fødsel, hvor der var en sphincterruptur og være villige til at lære, hvordan man forebygger. Noget af det sværeste omkring læring er at aflære, men det er nødvendigt, når man vil faglig udvikling, siger Karen West.

Skepsis over for Ritgens
Det ville afføde heftige faglige diskussioner blandt jordemødrene på Rigshospitalet, hvis de blev pålagt at bruge Ritgens håndgreb for at nedbringe frekvensen af sphincterrupturer. Det vurderer Signe Fog-Møller, uddannelsesansvarlig jordemoder. Og det er heller ikke Ritgens håndgreb, som de jordemoderstuderende primært lærer – hverken i klinikken eller på skolen.

- Vi lærer de studerende, at de skal handle efter den situation, som de står overfor. De skal altid vurdere perinæum; hvor eftergiveligt er det, hvad farve har det, hvor stort er barnet og dets hoved og så lærer de at beskytte perinæum og have deres hænder på, så de kan styre den hastighed hvormed hovedet fødes. Det er det eneste, der er evidens for, nemlig at man sørger for, at hovedet fødes langsomt og det synes også oplagt, at det er den hastighed, som vævet udvides med, der er vigtigst. Derfor er instrumentel forløsning en udfordring, fordi indikationen jo oftest er asfyksi, som kræver hurtig afslutning på fødslen, siger Signe Fog- Møller.

De jordemoderstuderende på Rigshospitalet går med forskellige jordemødre i løbet af deres uddannelse og de ser dermed flere forskellige måder at arbejde på.

- Det er et stort ansvar, hvis man udråber én metode til at være den rigtige. Det handler om hele forløbet, om ikke at begynde at presse før caput er på bækkenbunden, tæt kommunikation mellem den fødende og jordemoderen omkring tidspunkt for at presse og navnlig gispe, god presseteknik, den fødendes mobilitet og fødestillingen, siger den uddannelsesansvarlige jordemoder, der husker en fødsel, hvor en afrikansk kvinde bad hende om at bruge den oprindelige version af Ritgens (se faktaboks).

- Det er også kulturelt bestemt, hvordan man gør, og hvad man har af erfaringer. Den afrikanske kvinden bad mig om at have to fingre i anus, så jeg havde godt fat om barnets hage og kunne hjælpe det ud. Sådan havde hun født før, fortæller Signe Fog-Møller.

Ingen entydig viden
På jordemoderuddannelsen ved Ph Metropol lærer de studerende, at man ikke entydigt kan sige, hvad der er bedst for perinæum og ringmuskel.

- Der er ikke evidens for, at for eksempel Ritgens håndgreb er det bedste, og det er heller ikke det håndgreb, vi underviser de studerende i. Vi ved fra undersøgelser, at de faktorer, der muligvis har indflydelse, er, at perinæum støttes og at caput kommer langsomt frem, siger Eva Rydahl, lek tor og underviser på jordemoderuddannelsens første år.

Hendes kollega, adjunkt Sofia Retz Jakobsen, står for undervisningen af de førsteårsstuderende i jordemoderfaglige opgaver under den normale fødsel.

De jordemoderstuderende opfordres til at lægge vægt på kommunikation og samarbejde med den fødende i uddrivningsfasen, samt at prioritere anvendelse af spontan presseteknik såfremt, der er fin fremgang og mor og barn er velbefindende Ellers kan instrueret presseteknik - valsalva - anvendes. De jordemoderstuderende lærer at beskytte perinæum - ’hands on’ - og forløse caput forsigtigt i forbindelse med fremhjælpning, fortæller Sofia Retz Jakobsen.

På jordemoderuddannelsen ved UC Nordjylland lægges der også op til individuel vurdering og de studerende bliver indprentet vigtigheden af, at barnet kommer langsomt frem, og af at de guider kvinden til at presse forsigtigt til sidst i fødslen.

- I undervisningen taler vi med de studerende om forskellige håndgreb og metoder til at sikre, at barnet presses forsigtigt ud. En studerende nævnte for nylig muligheden for at inddrage kvinden i selv at mærke på perinæum for at få en fornemmelse af, hvordan der skal presses. I nogle tilfælde kan det være en god ide, siger Karin Lindholm, konstitueret studieleder.

- Jeg opfordrer de studerende til at være opmærksomme på at undgå, at de på en uhensigtsmæssig måde kommer til at styre barnets fleksion/defleksion ved enten at holde igen på caput, mens kvinden presser, eller ved at bruge Ritgens manøvre, siger Karin Lindholm.

 

Læs andre artikler i temaet.