• Print
  • Bookmark and Share

Fødselsaftaler giver tryghed

Årgang 2008, nr. 8

En interviewundersøgelse gennemført blandt kvinder, som ønsker sectio på mors ønske, viser, at indgåelse af fødselsaftaler giver større tilfredshed og færre sectio. Af jordemoder Benthe Dandanell, overlæge Morten Lebech, Karen Skjødt Hansen og Stine Bradt Schulze

Ønsket om at føde ved sectio uden lægelig indikation kan være symptom på angst eller utryghed. På Herlev Hospital har man undersøgt værdien af et koncept, hvor man tilbyder alle gravide med ønske om sectio balanceret information og en individualiseret aftale om hjælp under fødslen. Aftalen formuleres skriftligt. Undersøgelsen viser, at aftalekonceptet skaber generel tryghed og stor tilfredshed hos de fødende. Som en sidegevinst flytter 48 % sig fra et ønske om planlagt kejsersnit til at indgå en aftale. Af dem føder 70 % vaginalt.

Indledning
Hyppigheden af sectio generelt og andelen udført på mors ønske uden lægelig indikation er stigende. I 2007 fødte 21,9 % i Danmark ved sectio, og heraf var 14 % på mors ønske. Årsagerne til ønsket om sectio er blandt andet tidligere traumatisk fødselsforløb eller manglende tillid til, at behandlerne vil kunne dæmme op for kvindens angst for fødslen. Det diskuteres løbende, hvornår man blot skal acceptere eller afvise et ønske om sectio, og i hvilke tilfælde man bør indgå en dialog med parret i håb om at hjælpe dem til den rigtige beslutning. Alle jordemødre vil indimellem stå i dette dilemma.

På Herlev Hospital har man i en periode på to et halvt år undersøgt værdien af et koncept, hvor gravide med ønske om sectio tilbydes flere strukturerede samtaler og en individualiseret aftale om hjælp under fødslen (se faktaboks side 18).

Projektet indeholder tre dele, som vil blive publiceret særskilt. 1) En beskrivelse af de gravide, der tilbydes konceptet, indholdet af fødselsaftalerne og det tilknyttede fødselsforløb. 2) Jordemødrenes og lægernes holdning til anvendeligheden af fødselsaftaler. 3) En undersøgelse af kvindernes oplevelse af fødselsaftalekonceptet og på hvilken måde, det påvirkede deres graviditet og fødsel.

I denne artikel vil kvindernes oplevelse af konceptet blive præsenteret.

Baggrund for undersøgelsen
En vigtig del af svangreomsorgen er på en kompetent måde at hjælpe de kvinder, som er bange for at føde. Fødselsangsten kan give sig udtryk på flere måder, hvoraf ønske om sectio er én. Som behandler er det vigtigt ikke at negligere uroen omkring en kommende fødsel eller at negligere ønsket om sectio, som i nogle tilfælde kan ses som et symptom på en dybereliggende angst. Fødselsangst kan både forekomme hos kvinder, som, umiddelbart vurderet, har haft et helt normalt fødselsforløb og hos kvinder, som har oplevet et åbenlyst traumatisk fødselsforløb. I begge tilfælde har kvinden og hendes partner krav på grundig information og hjælp, før man eventuelt overvejer at acceptere et sectio på mors ønske.

I samtaler med kvinderne oplever man ofte, at de har misopfattet tidligere fødselsforløb og er misinformerede om risici, men også, at de i høj grad ikke kan se andre muligheder end et sectio. Mange giver udtryk for at have mistet tilliden til personalet og for at have svært ved at tro på, at man kan opfylde deres ønsker og behov.

På Herlev Hospital havde vi et stort ønske om at få koordineret og optimeret samtalerne med de kvinder, der henvendte sig med ønske om sectio på mors ønske. Formålet var primært at ensarte den information, der blev givet, at forsøge at opnå dialog med parrene, så man kunne formidle alternativet til et elektivt sectio samt at hjælpe dem med at behandle deres angst og uro. Det sekundære formål var at opnå en erfaring, der kunne anvendes mere generelt på de kvinder, som var urolige for fødslen samt via indholdet i fødselsaftalerne at skabe fokus på de faktorer, som kunne bedre fødselsforløbene generelt i afdelingen.

En af de vigtige parametre i evalueringen af fødselsaftalekonceptet var, hvorledes dette var blevet vurderet af kvinderne samt at undersøge, om det havde haft en positiv effekt på deres graviditet og fødsel.

Undersøgelsens formål
1. At vurdere konceptets brugbarhed, effektivitet og succes set fra brugerens vinkel.
2. At undersøge, hvordan de kvinder, som har fået tilbudt en fødselsaftale, havde oplevet informationen og forløbet under graviditeten og fødslen.
3. At undersøge, om fødselsaftalerne blev overholdt.

Undersøgelsens design og deltagere
I perioden 1.1.2005 - 1.6.2007 blev 175 kvinder, der søgte Herlev Hospital med ønske om sectio uden lægelig indikation, inkluderet i undersøgelsen. Heraf havde 46 % en fødselsaftale med planlagt vaginal fødsel, mens 54 % blev behandlet efter konceptet, men fortsat ønskede eller af psykologiske årsager blev støttet i kejsersnit.

Selve tilfredshedsundersøgelsen bestod dels af et telefoninterview med henblik på en kvantitativ opgørelse af patienttilfredshed (delundersøgelse A), dels af en kvalitativ personlig interviewundersøgelse med en subgruppe herfra, der bestod af mere dybdegående spørgsmål (delundersøgelse B).

Kvinderne blev udvalgt som stikprøver fra en liste over alle kvinder fra fødselsaftaleprojektet, som havde født indenfor 2-18 mdr.

Som kontrolgruppe valgtes kvinder med normal graviditet og normalt fødselsforløb, som fødte vaginalt eller fik elektivt sectio pga. foster i underkroppræsentation, og som havde født samme dag som en fra projektgruppen.

DELUNDERSØGELSE A
Delundersøgelse A blev gennemført som en kvantitativ telefonisk spørgeskemaundersøgelse blandt 55 kvinder. Heraf kom 38 kvinder fra projektgruppen (30 med fødselsaftale, og 8 med sectio på mors ønske) og 17 fra kontrolgruppen. Kvinderne blev kontaktet af sekretærer fra obstetrisk afdeling, som også udvalgte personerne til delundersøgelse B. Spørgsmålene drejede sig om deres fødsel og fødselsmåde, om vurderingen af den skriftlige og den mundtlige information og om, i hvilken grad de var tilfredse med selve fødslens forløb og hele forløbet fra første kontakt til udskrivelsen. Der blev desuden spurgt til, i hvilken grad en eventuel fødselsaftale var blevet overholdt.

DELUNDERSØGELSE B
Delundersøgelse B blev gennemført som en kvalitativ interviewundersøgelse blandt 20 kvinder fra fødselsaftaleprojektet og 10 kvinder fra kontrolgruppen. Alle blev tilfældigt udvalgt i forbindelse med telefoninterviewet. I projektgruppen var 15 fleregangs- og 5 førstegangsfødende, og i kontrolgruppen var 7 fleregangs- og 3 førstegangsfødende. Gennemsnitsalderen var 30 år (26-45 år) for projektgruppen og 31 år (25-39) for kontrolgruppen. Interviewet bestod af 20 fastlagte spørgsmål og tog 30-60 minutter, og det blev foretaget inden for 4 til 20 måneder efter fødsel. Det blev foretaget af en ikke medicinsk faglig person fra enheden for brugerundersøgelser. Samtalen blev båndet og siden transskriberet og analyseret. Tendenser i udsagnene blev grupperet således, at man kunne konkludere på svarene. Analysen er foretaget på baggrund af en tematiserende og meningskondenserende analysemetode, hvor analysefasen indeholder fire faser, 1) kondensering, 2) kategorisering 3) narrativ strukturering, 4) meningsfortolkning (beskrevet af Kvale 1997 og Thagaard 2002).

Spørgsmålene i delundersøgelse B:
a) Hvilke overvejelser kvinderne primært havde gjort sig om den kommende fødsel, og hvilke grunde de havde til at ønske kejsersnit.

b) Hvordan de blev introduceret til muligheden for en fødselsaftale, og hvordan de havde oplevet informationen.

c) Hvad der havde fået dem til at vælge eller ikke at vælge en fødselsaftale.

d) Om de havde en fødselsaftale, og hvordan den i givet fald lød, samt om personalet havde været lydhør overfor deres ønsker.

e) Hvordan de havde oplevet samtalerne med fødselslæger og jordemødre inden fødslen, samt om samtalerne og en eventuel fødselsaftale fik betydning for deres graviditet, og om fødselsaftalen blev overholdt.

f) Om de havde komplikationer, om forløbet havde ændret deres syn på kejsersnit, om hvor meget tillid, de havde til personalet, og om de ville vælge en ny fødselsaftale i en eventuel kommende fødsel.

Resultater

DELUNDERSØGELSE A
Af de 55 interviewede kvinder oplyste 95 %, at de var virkelig godt eller godt tilfredse med deres fødselsforløb. På dette punkt var der ingen forskel til kontrolgruppen. Af dem, som havde en fødselsaftale, følte 77 %, at aftalen var blevet helt overholdt, mens 15 % fandt, at den var delvist overholdt. Blot 8 % fandt, at den ikke blev overholdt. Af dem, der fik tilbud om en aftale, var 47 % meget tilfredse, 47 % tilfredse og 6 % utilfredse med den udleverede skriftlige information. I kontrolgruppen var ingen utilfredse, 35 % var meget tilfredse og 65 % tilfredse med informationen. Man så samme tendens ved vurderingen af den mundtlige information, hvor der også var en overvægt af meget tilfredse i projektgruppen. I fødselsaftalegruppen var 68 % meget tilfredse med informationen, 24 % tilfredse, og 8 % syntes, at den havde været dårlig. I kontrolgruppen havde 47 % været meget tilfredse og 53 % tilfredse med den mundtlige information, og ingen havde syntes, at den havde været dårlig.

Når man sammenholdt vurderingen af, om fødselsaftalen var blevet overholdt, med den efterfølgende tilfredshed med det samlede fødselsforløb, fandt man, at tilfredsheden faldt, hvis aftalen kun var blevet delvist eller ikke overholdt.

Sammenlignede man svarene fra dem, som valgte en fødselsaftale med svarene fra dem, som fik elektivt sectio på mors ønske, så man, at flere med aftale var meget tilfredse med forløbet, nemlig 54 % mod 38 %. En tendens, der var endnu mere udtalt, hvis de også fødte vaginalt, nemlig 63 % mod 38 %. Imidlertid fandtes de få kvinder, som følte, at de havde haft et dårligt forløb, også i fødselsaftalegruppen.

DELUNDERSØGELSE B
Hvorfor ønskede kvinderne kejsersnit?
(se udvalgte citater 1)


Oplevelsen fra tidligere fødselsforløb angives typisk som årsagen til, at kvinderne ønsker kejsersnit. Stort set alle har oplevet et kompliceret fødselsforløb. Flere anfører, at de har ventet længe eller været bange for overhovedet at blive gravide igen. Mange har haft et langt fødselsforløb, og nogle endte i kejsersnit, som var ukompliceret. De frygter denne gang et nyt langt forløb, som måske alligevel ender i kejsersnit. En stor del udtrykker angst for barnets velbefindende, for smerte, eller for generel utryghed. Andre havde oplevet konkrete komplikationer under fødslen med større vaginalblødning eller akut forløsning med vacuum extractor eller sectio. Mange anfører, at det at få et raskt barn kom forud for egen risiko.

De førstegangsfødende er typisk angst for smerter eller et kompliceret fødselsforløb relateret til andres historier eller deres mødres fødselsforløb.

Hvorfor valgte kvinderne at indgå en aftale?

(se udvalgte citater 2)

Størstedelen valgte at indgå en fødselsaftale, fordi aftalen gav dem en følelse af tryghed, idet en aftale klargjorde, hvilke tiltag, der skulle iværksættes under fødslen, hvis der opstod komplikationer. Flere begrundede indgåelse af en aftale med, at de fik en bedre forståelse for fødslen og muligheder for at ændre på forløbet, fordi tidligere forløb blev grundigt gennemgået. Gennemgangen af, hvad der er normalt eller patologisk under en fødsel, gav dem tillid til, at personalet ville handle, hvis der opstod problemer. Mange anførte, at det, at de blev taget alvorligt samt at de fik så megen ekstra opmærksomhed i forbindelse med samtalerne, var vigtigt.

For nogle kvinder var det afgørende at få skrevet ind i aftalen, at de under fødslen kunne bede om sectio, hvis aftalen ikke kunne overholdes, eller hvis de oplevede panikangst. Flere angav, at det var en konkret løsning på et specifikt problem, eksempelvis smerter, der var det afgørende. Ingen angav det som afgørende, men flere angav det som en medvirkende årsag, at de var blevet informeret om risici og følgevirkninger ved et sectio. Enkelte gav udtryk for, at de, på trods af at der ikke var garanti for, at fødslen ville forløbe uden komplikationer, alligevel valgte at indgå aftalen, fordi den samtidig gav dem en følelse af tryghed under resten af graviditeten.

Hvordan opfattede kvinderne informationen om valg af fødselsmåde?

(se udvalgte citater 2)

Stort set alle kvinderne følte, at informationen havde været god og dækkende, specielt omkring de muligheder, de selv havde for at gennemføre en eventuel vaginal fødsel. Der var forståelse for, at man skulle informeres om risici. Mange fandt, at den skriftlige information om risici ved kejsersnit var voldsom og skræmmende. To kvinder påpegede, at man havde anbefalet fødeepidural, men ikke informeret om bivirkninger ved denne.

En gruppe af kvinderne følte ikke, at informationen havde været tilstrækkelig. Specielt var der ønske om bedre information om forløbet af den normale fødsel samt fordele ved en vaginal fødsel.

Fødselsaftalernes indhold Aftalerne udformes på baggrund af den gravide kvindes ønsker, et eventuelt tidligere fødselsforløb og ud fra lægens vurderinger af muligheder.

Fødselsaftalerne indeholdt typisk følgende punkter:

  • Højt informationsniveau
  • Ekstra opmærksomhed på barnet
  • Effektiv smertelindring/tidlig fødeepidural
  • Undgå for langt fødselsforløb
  • Mulighed for sectio hvis forløbet kompliceres/bliver for langtrukkent eller ved ineffektiv smertelindring.

Betydningen af lægesamtalerne

(se udvalgte citater 3)

For alle gælder, at de har udformet fødselsaftalen i samråd med lægen. Stort set alle oplever lægesamtalerne meget positivt, og lægerne roses for at være lyttende, indlevende og kompetente i forhold til at informere og vejlede. Det er indtrykket, at lægerne har stor autoritet hos kvinderne. Mange bemærker vigtigheden af, at lægen virkede til at have tid nok, samt at der altid blev aftalt opfølgende samtale. To anførte, at de ikke havde følt sig forstået ved første lægesamtale, men at de, da de så anden læge efterfølgende, havde et godt forløb.

Kontrolgruppen havde kun haft kortvarige eller slet ingen samtaler med en læge forud for fødslen. Ingen efterspørger direkte en lægesamtale, men nogle giver udtryk for, at de har undret sig over, at det ikke var et normalt tilbud. De kvinder, som har haft samtaler med læge, betegner oftest samtalerne som gode og tryghedsskabende.

Betydningen af jordemodersamtalerne

(se udvalgte citater 4 og 5)

Antallet af samtaler med jordemoder varierer meget. Blandt de positive emner, der nævnes, er samtale om deres tidligere fødselsforløb samt om mulig fosterovervågning. I mange tilfælde er det jordemoderen, som har introduceret kvinderne for fødselsaftalekonceptet. Kvinderne accepterer derefter, at indholdet kan diskuteres med jordemoderen, men at selve aftalen udformes i samarbejde med lægen. De kvinder, som har oplevet at komme hos den samme jordemoder, understreger dette som positivt og trygt. Omvendt efterspørger de kvinder, som er kommet hos forskellige jordemødre, øget kontinuitet i forløbet.

Størstedelen af kvinderne finder ikke, at jordemødrene har forsøgt at presse dem til at føde vaginalt.

I kontrolgruppen er kvindernes oplevelser af samtalerne med jordemødrene vekslende. En del påpeger, at de ikke følte sig ordentligt orienteret om, hvordan fødslen ville foregå. Andre påpeger, at de følte, at det blot havde været rutinetjek uden dybdegående samtale. Nogle har haft gode samtaleforløb, og herunder fremhæves gruppekonsultationer som positivt.

Aftalens betydning under graviditeten

En indgået fødselsaftale spiller en stor rolle for kvinderne under resten af graviditeten. Næsten alle anfører, at den skabte tryghed forebyggede angst og usikkerhed og var årsagen til, at de slappede af og kunne nyde eller acceptere graviditeten. Aftalen og diskussionen og bearbejdning af et eventuelt tidligere traumatisk fødselsforløb gjorde den kommende fødsel mere overskuelig. Det, at aftalerne var nedskrevet, gav tillid til, at den ville blive overholdt.

Oplevelse af aftalen under fødslen

(se udvalgte citater 6)

Størstedelen oplevede, at aftalen blev overholdt under fødslen. De havde en klar opfattelse af, at personalet kendte aftalen og forsøgte at overholde den. Næsten alle anfører, at det skabte tryghed under fødslen. Der var forståelse for, at fødslens forløb havde gjort, at ikke alle punkter i aftalen kunne overholdes.

Den samlede oplevelse af fødslen

En stor del af kvinderne beskriver deres fødsel i meget positive vendinger, og flere giver udtryk for, at de var overraskede over, hvor godt fødslen forløb.

To kvinder havde oplevet problemer med at få anlagt fødeepidural. Enkelte havde oplevet, at de ikke blev smertedækket fuldt ud. En havde oplevet et langt forløb, hvor der var uenighed mellem personalet. Ingen af kvinderne omtalte fødslens varighed som et problem, men mange angav overraskelse over, at fødslen gik hurtigt.

Kvinderne i kontrolgruppen betegner overordnet deres fødselsforløb som godt og professionelt. En stor del nævner, at de ikke følte sig sufficient smertedækket, og nogle, at fødslen føltes for langtrukken.

Oplevelse af personalet under fødslen

Størstedelen af kvinderne oplevede, at personalet var bevidst om aftalen under fødslen, og at de var meget opmærksomme på at gøre fødslen til en god oplevelse. Personalet roses meget og særligt for at give løbende information. Flere ønskede muligheden for, at samme jordemoder havde været til stede under hele fødslen.

Kontrolgruppen havde stort set samme oplevelse og beskriver personalet som kompetent og roser dem for at skabe tryghed og tillade medbestemmelse.

Aftalens betydning for det samlede forløb

(se udvalgte citater 7)

Aftalen var for alle af stor betydning og skabte tryghed. Specielt fremhæves betydningen under graviditeten. Enkelt angav, at de var overraskede over, at aftalen faktisk kunne overholdes. Størstedelen af kvinderne ville foretrække at indgå en fødselsaftale, hvis de blev gravide igen. Mange angav, at det var godt at have medindflydelse. De kvinder, som valgte fødselsaftalen fra og fik et elektivt sectio, ville også vælge dette næste gang. De var generelt meget glade for samtalerne under graviditeten, som havde været tryghedsskabende samtidig med, at de havde gjort dem mere sikre på deres valg af fødselsmåde.

Aftalens betydning for kvindernes fremtidige tillid til personalet på fødegangen En stor del af kvinderne anfører, at de havde tillid til personalet, men mange antyder, at de ikke havde tillid til, at de kunne få en god fødsel. Flere angav, at det netop var samtalerne og den skriftlige aftale, der gav dem tro på, at en aftale ville blive overholdt.


DiskussionHovedparten af kvinderne, der ønskede sectio på mors ønske, havde en angst for den kommende fødsel. Sammenlignet med kontrolgruppen bestående af normale gravide, havde de meget svært ved at se, at der var løsningsforslag til de problemer, de forudså under fødslen. Derfor ønskede de sectio.

Fødselsaftalekonceptet kan ses som et middel til at afdække angsten og komme i dialog, så man også kan diskutere faglige grunde til at vælge en vaginal fødsel. Man ser, at gennemgangen af det tidligere fødselsforløb er meget væsentlig. Flere samtaler og nok tid til disse fremhæves som en afgørende faktor.

Alle interviewede kvinder anførte vigtigheden af samtale om den kommende fødsel. Det synes som om, at det også i samtalerne med jordemoderen bør prioriteres. Specielt da flere kvinder i kontrolgruppen anførte, at det havde føltes som ”spild af tid” at være hos jordemoder.

Disse kvinder anførte ved den kvantitative undersøgelse god tilfredshed med informationen som helhed, men ved den kvalitative undersøgelse, hvor de havde mulighed for at differentiere svarene, angav de, at der var specifikke forhold de fandt uheldige, eller var direkte utilfredse med. Kontinuitet i jordemoderundersøgelserne og fokus på fødselsforberedelse, bør derfor have høj prioritet ved jordemoderkonsultationerne.

Det er bemærkelsesværdigt, at kvinder med fødselsaftale, som har komplicerede forløb bag sig, men som også får flere og fokuserede samtaler, er mest tilfredse, både med deres jordemoder og med forløbet generelt. Det kan muligvis relateres til, at fødselsaftalekonceptet netop har den ønskede virkning og effekt, men det kan ikke udelukkes, at det blot er det, at man giver sig den fornødne tid, der skaber stor tilfredshed.

Det ser ud til, at der generelt er stor tilfredshed med den information, der gives, men at den gruppe med fødselsangst, som har fået målrettet information og ekstra opmærksomhed, generelt er mere tilfredse.

At de kvinder, der var utilfredse, netop også var fra projektgruppen, kan evt. forklares ved, at man ikke kunne opfylde deres krav eller ikke fik afdækket årsagen til deres nervøsitet.

Ikke mærkeligt var der en sammenhæng mellem tilfredsheden med fødslen og det, at afdelingen havde kunnet opfylde aftalen.

Det, at det er af så stor betydning, at aftalen nedskrives, skyldes sandsynligvis, at den så virker mere formel og har større gyldighed. Det er kvindernes opfattelse, at aftalerne kan overholdes under fødslen. Ud fra de kvalitative interviews kan det konkluderes, at fødselsaftalekonceptet overordnet havde været tryghedsskabende under både graviditeten og fødslen, og at det havde øget kvindernes tillid til personalet. Kvindernes udtalelser vidner om, at det særligt er processen omkring udfærdigelsen af aftalen, hvor de får drøftet eventuel angst og dårlige oplevelser, som er af stor betydning.

Projektet har opnået økonomisk støtte fra Gynækologisk- obstetrisk afdeling, Herlev Hospital og firmaet Libero, Danmark.

1) Gynækologisk-obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital
2) Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden.

Citater