• Print
  • Bookmark and Share

Fakta om sphincterruptur

Årgang 2012, Nr. 2, Fokus på sphincterruptur
Af: Anne-Marie Kjeldset

En opgørelse fra Sundhedsstyrelsen fra 2009 viser, at 1,5 procent af samtlige flergangsfødende og 5,9 procent af førstegangsfødende, der føder vaginalt, får en bristning grad 3 eller 4 - en sphincterruptur.

I litteraturen opgøres antallet af læsioner af sphincter til mellem 0,5 og 5,9 procent af alle vaginale fødsler. De varierende angivelser af forekomst kan blandt andet forklares i forskellige måder at opgøre tallene på. Forekomsten af grad 3 og grad 4 bristninger kan sættes op imod samtlige fødende, samtlige vaginalt fødende, førstegangsfødende, flergangsfødende eller imod fødende med intenderet vaginal fødsel med forskellige frekvenser til følge.

Variationen kan muligvis også begrundes med forskellig registrerings- og diagnosticeringspraksis. Undersøgelser viser, at hvis der benyttes ultralyd ved diagnosticeringen af sphincterruptur, så ligger forekomsten på 16-38 procent.

Erfaringer tyder desuden på, at på fødeafdelinger, hvor personalet har indgående kendskab til bækkenbundens anatomi og hvor der er fokus på forebyggelse af bristninger, vil der blive diagnosticeret flere sphincterrupturer end på afdelinger med mindre kendskab til muskelgrupper og strukturer.

Risikofaktorer
Der findes talrige undersøgelser, der har set på risikoen for sphincterruptur. Der synes at være enighed om, at førstegangsfødsel, stigende maternel alder, stort barn, samt uregelmæssig baghovedpræsentation øger risikoen.

Ved fødsler, der afsluttes med cup- eller tangforløsning, er forekomsten af bristninger grad 3 og 4 væsentligt øget i forhold til ved spontan fødsel. Der er ikke enighed om, hvorvidt episiotomi øger eller nedsætter risikoen for sphincterruptur.

Cochrane
Der findes en række forslag til, hvordan risikoen for bristninger grad 3 og 4 kan reduceres. Epiduralblokade øger risikoen for instrumentel forløsning og dermed for sphincterrutur, så tilbud om alternative metoder til smertelindring bør findes.

Et Cochrane review fra 2011 har undersøgt en række teknikker til brug ved fødslen og deres betydning for forekomsten af sphincterruptur. Forfatterne konkluderer, at varme klude på perinæum i den sidste del af fødslen har en forebyggende effekt. De finder derimod ikke dokumentation for effekt af massage af perinæum under graviditet og/eller under fødsel, af hands-on teknik versus hands-off teknik eller af håndgreb (modificeret Ritgen). Definitionen af hands-off varierer mellem undersøgelserne, mens definitionen af hands-on er mangelfuldt beskrevet i de fleste studier. I alle studier tilstræbes det, at caput fødes langsomt og under kontrol. I samme review omtales en række faktorer, der kan øge risikoen for sphincterruptur: førstegangsfødsel, stort barn (højt vægt og/eller stort hovedomfang), uregelmæssig fosterstilling, lang presseperiode, instrumentel forløsning, etnicitet og fysisk inaktivitet før graviditet. Forfatterne påpeger begrænsninger i reviewet, idet det kun vurderer perineale teknikker og ikke øvrige faktorer, der spiller ind i et fødselsforløb. ”Spørgsmålet om, hvordan man forebygger rupturer er kompliceret og involverer mange andre faktorer. Det drejer sig om fødestilling, kvindens væv og måder at kontrollere fødslens hastighed på. Måske er en kontrolleret fødsel, kontrolleret af jordemoderen eller af kvinden gennem vejrtrækning, vigtigere end perineale teknikker”, skriver forfatterne i konklusionen.

Norsk interventionsstudie
Et norsk interventionsstudie fra 2010 undersøgte om frekvensen af sphincterruptur blev reduceret efter at fødselshjælpere på fire udvalgte fødesteder arbejdede efter følgende retningslinjer: 1. God kommunikation mellem fødselshjælper og den fødende kvinde. 2. Passende støtte af perinæum (Ritgens manøvre), 3. Fødestilling der giver overblik over perinæum i de sidste minutter inden fødslen. 4. Episiotomi kun på indikation.

Der blev uddannet eksperter på de enkelte fødesteder, der underviste kollegerne i håndgreb mv. Der indgik i alt 40.152 vaginalt fødende i perioden 2003 til 2009.

Frekvensen af sphincterrutur faldt drastisk i perioden fra 4-5 procent til 1-2 procent. Faldet fandt sted både ved spontane og ved instrumentelle forløsninger. Faldet var størst ved grad 4 bristninger og mindst ved grad 3c bristninger.

Data fra norske fødesteder, der ikke har brugt Ritgens manøvre ved fremhjælpning af caput, viser imidlertid også et væsentligt fald i forekomsten af sphincterrutur om end ikke helt så stort som på de fire testfødesteder. Det skyldes antageligt et øget fokus på og megen diskussion om, hvor hastigt barnet bør fødes.

Kilder: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma (Review). Aasheim V, Nilsen AVB, Lukasse M, Reinar LM. Cochrane 2011, Issue 12.

Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. Sandbjergguideline 2011. www.dsog.dk.

A Muticenter Interventional Program to Reduce the Incidence of Anal Sphincter Tears. Elisabeth Hals, Pål Øian, Tiina Pirhonen, Mika Gissler m.fl. Obstetrics & Gynecology vol. 116, no 4, October 2010.

Læs andre artikler i temaet.

Ritgens håndgreb

Ritgens håndgreb bruges til at kontrollere hovedets fødsel og dermed beskytte muskulaturen i perinæum. Håndgrebet bruges i de sidste veer, hvor en stor del af baghovedet ses i introitus. Jordemoderen har sin venstre hånd på barnets baghoved og kan dermed styre hastigheden, hvormed hovedet kommer frem. Højre hånds fingre får fat om barnets hage mellem anus og halebenet og deflekterer hovedet, til det står i gennemskæringen og perinæum glider om bag hovedet.

Ritgens håndgreb blev oprindeligt praktiseret gennem anus.

Den oprindelige Ritgens manøvre bliver foretaget mellem veerne. Den modificerede Ritgen manøvre bliver foretaget under ve dog uden, at den fødende presser.

Håndgrebet har navn efter lægen Ferdinand August Marie Franz von Ritgen, der beskrev det i 1855.

Ritgen beskrevet af Meyer
Leopold Meyer, overaccoucheur, beskriver Ritgens håndgreb således:

”Det Ritgenske håndgreb består i, at man fører 2. og 3. finger ind i anus og herfra trykker på mund og hage og presser hovedet op mod arcus infra pubem og derpå lader det fødes ved extension i et passende moment. Man må ikke for tidlig begynde at bruge denne metode, thi den er til ingen nytte, før hovedet hvælver perinæum frem. Det kan tilføjes, at foruden beskyttelsesmiddel for perinæum kan metoden bruges som extraktionsmiddel, når veerne svigter i sidste øjeblik”.

Kilde: Lærebog i fødselshjælpen. Bind 1. Leopold Meyer. 1921.