• Print
  • Bookmark and Share

Fagligt indstik: Ny viden om samspillet mellem epiduralblokade (EDA), oxytocin og amning

Fagligt indstik, Årgang 2010, nr. 1

I klinikken betragtes kvinden med EDA som en normal fødende. På baggrund af ny viden om sammenhæng mellem EDA og oxytocin problematiserer vi denne opfattelse. Hermed stiller vi spørgsmålstegn ved, om den medicinske og kulturelle udvikling, der finder på fødestuen i disse år, har en mere vidtgående indflydelse på kvindens fødsels- og barselforløb, end vi tidligere har troet.

Af: Lotte Steenberg og Sus Hartung, jordemødre

Et foredrag på ammekonferencen 2009 af den svenske forsker og professor i humanteknologi, Kerstin Uvnäs Moberg*, inspirerede os til at gennemgå den nyeste forskning om sammenhængen mellem EDA anvendt under fødslen og kvinders oxytocinproduktion.

I den afsluttende opgave på Obstetrisk Efteruddannelse valgte vi sammen med jordemoder Gry Fisker og jordemoder Tine Glad, at lave et litteraturstudie (0) for at undersøge, om der er en sammenhæng mellem EDA, oxytocinproduktion og den tidlige ammeetablering.

I denne artikel beskriver vi vores overvejelser og opgavens resultater. Afslutningsvis giver vi et bud på, hvordan vi kan anvende vores nye viden og indsigt i den jordemoderfaglige praksis.

Kort om baggrundsviden
Det er vores praksiserfaring, at fødende kvinder, jordemødre og læger har en stadig mere ukritisk holdning til anvendelse af EDA. DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) anbefaler, at EDA er til rådighed for alle fødende (1) og ifølge Sundhedsstyrelsen bliver der i dag anlagt EDA ved ca. 20 % af alle vaginale fødsler (2). Tallet formodes at være underrapporteret, idet hospitalerne ikke har rapporteringspligt med hensyn til EDA. Derfor undrer vi os over, at EDA er implementeret i det normale fødselsforløb uden en forudgående Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV).

Der er dokumentation for sammenhæng mellem EDA og vesvækkelse/protraheret fødsel (3), mens årsagssammenhængen ikke er beskrevet. Vores kliniske observationer understøtter den fremlagte evidens, og har fået os til at overveje om vesvækkelse i forbindelse med EDA skyldes påvirkning af oxytocinproduktionen hos de fødende og hvilken betydning det i givet fald har? Såfremt der ses et fald i oxytocinniveauet under fødslen, har vi ønsket at undersøge, hvilke konsekvenser det har for kvindens tidlige ammeetablering og tilknytning til barnet? Vi har konstateret, at guidelines om EDA på vores afdelinger ikke forholder sig til disse spørgsmål.

Forskningsområdet er nyt
Forskningsområdet er forholdsvist nyt, og der findes ikke meget litteratur. Til at belyse problemstillingen valgte vi at tage udgangspunkt i Mobergs teorier om oxytocin samt at gennemgå den nyeste forskning på området. Vi fandt fem henholdsvis prospektive og deskriptive studier, som belyser emnet ud fra forskellige vinkler. To studier fokuserer på sammenhængen mellem EDA og oxytocin ud fra biokemiske analyser. To andre studier koncentrerer sig om at måle EDA’s påvirkning af mødrenes ammeresultater, mens det sidste studie undersøger langtidsvirkningerne på den moderlige psykosociale adfærd.

Oxytocin
Oxytocin produceres i hypothalamus og transporteres via nervetråde til hypofysebaglappen, hvorfra det frigives som hormon til blodbanen. Ifølge Mobergs teori videresendes oxytocin også til andre områder af hjernen via et viftelignende system af nerver (4). På denne måde kommer oxytocin til at fungere dels som hormon i det vaskulære system, dels som signalstof i hjernen. Der er ikke forbindelse mellem de to systemer, idet oxytocin er et proteinstof, og dermed ikke kan passere blod-hjerne-barrieren.

Oxytocin frigives pulsatilt og virker som hormonstof ved at aktivere receptorer på cellernes overflade. Hormonet stimulerer kontraktion af den glatte muskulatur og har betydning for blandt andet vearbejde og nedløbsrefleks. Oxytocin kan tilføres i syntetisk form, men nedbrydes hurtigt i blodbanen.

Som signalstof har oxytocin betydning for den sociale adfærd, herunder moderens stemningsleje, opmærksomhedsgrad og evne til at knytte sig til det nyfødte barn. Moberg argumenterer med baggrund i sin forskning (som baserer sig på forsøg med mindre dyr) for at berøring, men også syns- og høreimpulser fra det nyfødte barn stimulerer moderens oxytocinniveau i hjernen. Hvis kvinden formår at amme sit barn indenfor den første time efter fødslen, hvor oxytocinniveauet normalt er meget højt, styrkes tilknytningsprocessen (4).

Fem studier gav følgende resultater
Studierne er deskriptive og prospektive studiededesigns,hvor man matcher kvinderne undervejs eller efter deres fødselsforløb. I Wiklunds og i Rahms studier er der skelnet mellem paritet således, at pariteten bliver matchet og giver forskydelser i resultaterne, men disse resultater for multiparitet er ikke signifikante. I de tre andre studier er de fødende kvinder matchet for paritet, men forfatterne har ikke beskrevet det yderligere. Alle inkluderede kvinder, der har født vaginalt uden instrumentel forløsning.

På baggrund af et svensk studie (5) kan vi konkludere, at kvinder, som modtager EDA under fødslen, har et signifikant fald i plasmaoxytocin-koncentrationen en time efter anlæggelsen. Teorien er, at EDA hæmmer kvindens oxytocinproduktion og at vesvækkelse og protraheret fødsel skal forstås som et resultat heraf. Jo tidligere i fødselsforløbet kvinden får EDA, jo større er den negative indflydelse på kvindens oxytocinproduktion målt post partum hvilket betyder, at kvindens forudsætninger for den tidlige ammeetablering bliver ringere. Kvinder, som føder uden EDA, har dobbelt så høje koncentrationer af oxytocin sammenlignet med kvinder, som føder med EDA. Dette resultat var dog ikke signifikant, men det skyldes et begrænset materiale.

Kvinder, som modtager EDA under fødslen, får ofte tilført syntetisk oxytocin. Måler man kvindens oxytocinniveau under amning på andendagen, ser man, at kvinder, som modtager EDA og får tilført syntetisk oxytocin under fødslen, har signifikant lavere pulsatile oxytocinniveauer under amningen. Dette resultat peger i retning af, at kombinationen af EDA og syntetisk tilført oxytocin har en synergisk negativ effekt på kvindens oxytocinproduktion. Endvidere er resultatet dosisafhængigt hvilket betyder, at jo større indgift des lavere oxytocinniveau ved plasmamålingerne på amningen på andendagen (6).

I et relativt nyt svensk studie så man, at signifikant færre kvinder ammer indenfor de fire første timer, når de har fået EDA under fødslen. Deres børn får oftere tilskud under indlæggelsen og færre ammes fuldt ud ved udskrivelsen (7). Disse resultater støttes af et ældre amerikansk studie hvor vi ser, at kvinder, som modtager EDA, har signifikant vanskeligere og mindre succesfulde ammeforløb, med en øget tendens til at flaskeernære deres børn (8).

I det sidste studie (9) undersøgte man nybagte mødres personlighedsprofil ved hjælp af ’The Karolinska Scales of Personality’. Af undersøgelsen fremgår det, at mødre som fødte uden intervention oplevede signifikant øget socialisering og lavere forekomst af angst og aggression i hele ammeperioden, målt fra 2 dage til 6 måneder efter fødslen, sammenlignet med kontrolgruppen af ikke gravide, fødende og ammende kvinder. Den positive effekt af amning på personligheden, så man ikke to dage efter fødslen hos kvinder, som havde fået EDA. Mødrene som fødte med EDA scorede identisk med kontrolgruppen af kvinder, som aldrig havde været gravide, født eller ammet et barn. Det vil sige, at kvinder, som føder med EDA, opfører sig som kvinder, der aldrig har været gravide, endsige født eller ammet, når man undersøger deres personlighedsprofil kort efter fødslen.

Vores refleksioner over resultaterne
Da det er uetisk at randomisere fødende kvinder til EDA, har det ikke har været muligt for os at finde randomiserede, endsige blindede evidensbaserede studier. I de deskriptive studier og prospektive studier, som vi har set på, kan der forekomme et utal af confounders, idet mennesket indgår i forskellige sociale, kulturelle og økonomiske sammenhænge, som kan have betydning for individets handlinger og påvirke resultaterne. For eksempel kan vi ikke på baggrund af studierne vide, om de kvinder, som vælger EDA på forhånd, har en anderledes holdning til amning end de kvinder som fravælger EDA.

Det er imidlertid vanskeligt at se bort fra studier af biokemisk art, idet resultaterne består af kvantitative målinger udført prospektivt under og efter kvindens fødsel. Her viser resultaterne tydeligt, at EDA har negativ impact på kvindens oxytocinniveau, som falder markant og at det resulterer i protraheret fødsel.

Forskernes teori er, at EDA hæmmer impulserne i de afferente sensoriske nerver, der fører til hypothalamus og hermed stimulationen og produktionen af oxytocin. Når kvinden ydermere får tilført syntetisk oxytocin, er teorien, at der sker en synergisk negativ feedback mekanisme, således at EDAs negative impact forstærkes.

Vi synes, at resultatet er tankevækkende, fordi det er vores erfaring fra klinikken, at hverken jordemødre eller læger forholder sig kritiske til tilførsel af syntetisk oxytocin, når den fødende har EDA. Nogen gange snarere tværtimod, idet EDA i sig selv disponerer til vesvækkelse.

Vi synes, at det er interessant, at tidspunktet for anlæggelse af EDA under fødslen ser ud til at have en betydning for niveauerne for oxytocin målt på andendagen. Vi tolker resultatet som et udtryk for, at når EDA anlægges sent under fødslen, læse har kvindens oxytocinniveau nået et højere niveau, inden det hæmmes af EDA og at EDA derfor ikke har så vidtgående indflydelse.

I studierne ser vi nogle klare tendenser til, at kvinder, som får EDA under fødslen, har ammeproblemer, som relaterer sig til EDA og kombinationen af EDA og syntetisk tilført oxytocin under fødslen. Disse er mest udtalte kort efter fødslen og indtil nogle dage post partum. Der er ingen nyere undersøgelser, som giver et klart billede af i hvilket omfang kvinder, der modtager EDA under fødslen, formår at etablere amningen på længere sigt. Mobergs teori om at tidlig amning styrker tilknytningsprocessen taler, sammen med vores egne praksiserfaringer, dog for, at en god start på amningen i barnets første levedøgn har stor betydning for om moderen ammer fuldt og længe i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. På denne baggrund er vi bekymrede for at mødrene, som modtager EDA under fødslen, overses af personalet og ikke modtager den fornødne støtte i forhold til på sigt at forebygge dårligt ammeforløb.

Vi synes, at det mest alarmerende resultat var, at de kvinder,der føder med EDA, ikke oplever samme positive ændringer i deres personlighedsprofil de første dage efter fødslen, som alle andre nybagte mødre. Vi forestiller os, at forklaringen er, at kvindens oxytocinproduktion i hjernen - i lighed med oxytocin niveauet i blodbanen - bliver påvirket negativt ved anlæggelse af EDA, således at kvinden ikke føler den samme arousel ved fødslen, som kvinder uden EDA oplever.

Ifølge Mobergs forskning kan man opbygge oxytocinniveauerne i hjernen ved berøring. I den sammenhæng må hud til hud kontakt mellem mor og barn anses som den stærkeste påvirkning i forhold til at styrke den sociale interaktion mellem mor og barn og sekundært oxytocin produktionen.

På fødestuerne observerer vi, at den emotionelle og kropslige interaktion mellem jordemoderen og den fødende, som får EDA, ændres markant som følge af kvindens ændrede behov for omsorg. Disse observationer har givet os anledning til at overveje, om jordemoderens og andre tilstedeværendes ændrede adfærd er medvirkende til yderligere at påvirke kvindens oxytocinniveau negativt.

Til sidst har vi reflekteret over, om det mon kan få betydning for kvinders sundhed på længere sigt, at de ikke er i stand til at opnå et høj oxytocinniveau de få gange i livet, hvor det er meningen.

Hvordan kan vi bruge resultaterne
De fremlagte resultater kan bruges til at nuancere og kvalificere den aktuelle debat om EDA som en fremherskende præmis i den moderne fødekultur. Vi oplever et behov for, at jordemødre og obstetrikere i større udstrækning interesserer sig for og reflekterer over, hvilke mekanismer vi bringer i spil, herunder hvordan den normale fødsels endokrine processer påvirkes ved brug af EDA.

Området er endnu langt fra tilstrækkelig belyst, og vi må derfor opfordre alle jordemødre til fremadrettet at være opsøgende, nysgerrige og til at forholde sig aktivt til kommende nye forskningsresultater. Vi håber, at vores litteraturstudie vil virke som inspirationskilde for jordemødre, som har lyst til at igangsætte et forskningsprojekt med afsæt i dette problemfelt.

Vi synes, at det er relevant at delagtiggøre de gravide og deres familier i den nye viden om samspillet mellem EDA og amning, for således at hjælpe dem til at træffe et mere nuanceret og oplyst valg om smertelindring. I vores vejledning er det oplagt at have særligt fokus på gravide, som er disponerede for et kompliceret ammeforløb, eksempelvis brystopererede, kvinder som tidligere har haft et kompliceret ammeforløb og kvinder, som er i risiko for at føde pretermt.

Under fødslen synes vi ligeledes, at jordemoderen i sin vejledning og sit faglige skøn skal tage afsæt i den nye baggrundsviden. En pointe kunne være at udskyde tidspunktet for anlæggelse af EDA. Vi skal turde anbefale den fødende at afprøve andre former for smertelindring, indtil hun har oparbejdet et effektivt vearbejde/oxytocinniveau. Ligeledes kan jordemoderen med fordel reflektere over, hvordan hun med berøring, ro og nærvær på fødestuen kan medvirke til at påvirke den fødendes oxytocinniveau i positiv retning. Efter fødslen er det jordemoderens fornemmeste opgave at opfordre og hjælpe moderen til at have mest mulig hud til hud kontakt med sit nyfødte barn i de første dage. I den sammenhæng bør vi overveje, om der er behov for at nytænke etablerede hospitalsrutiner. Kunne man eksempelvis indføre brug af slynge frem for vugge?

I kraft af de problematikker vi har fået indsigt i omkring samspillet mellem EDA og amning, mener vi, at kvinder, som er disponerede for et kompliceret ammeforløb, eksempelvis brystopererede kvinder eller kvinder, der tidligere har haft et kompliceret ammeforløb og kvinder, som er i risiko for at føde pretermt fortjener særlig opmærksomhed ved ammeetablering. Set i dette lys oplever vi det paradoksalt, at fødende som har fået EDA betragtes som normalfødende og udskrives til barselshotel eller eget hjem ganske få timer efter fødslen.

 

*Kerstin Uvnäs Moberg er professor i fysiologi og forsker i human teknologi. Har i mange år bedrevet forskning om hormonet oxytocin. Har senest skrevet bogen: ’Afspænding, ro og berøring. Om oxytocins helbredende virkning i kroppen’."

 

Litteraturliste

  • 0. Fisker, G et al., ”EDA and the loovehormone, epiduralblokadens indflydelse på oxytocin og ammeetableringen”. Gyn/obs efteruddannelse fraRigshospitalet, 2009
  • 1. Htt://www.dsog.dk/files/epidural.htm
  • 2. www.sst.dk/informatik og sundhedsdata.
  • 3. Anim-Somuah, M. et al. Epiduralblokade vs non-epidural or no analgesia in labour, review. 2005
  • 4. Moberg, Kerstin Uvnäs: ”Afspænding, ro og berøring”. Akademisk forlag, København, 2006
  • 5. Rahm, V-A, et al., “Plasma oxytocin levels in women during labour with or without epidural analgesia: a prospective study”. Acta Obstst Gynecol Scand: 81: 1033-1039. 2002
  • 6. Jonas, W. et al., “Effects for Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and prolactin, in response to Suckling During the second day Postpartum”. Breastfeeding Medicin, Volume 4, Number 2. 2009
  • 7. Wiklund, I et al., “Epidural analgesia: breastfeeding success and related factors”. Midwifery, issue 25, side e32 — e38. 2009
  • 8. Baumgarder, J. et al., “Effect of labor Epidural Anesthesia on Breastfeeding of Healthy Fullterm Newborns Delivered Vaginally”. Epidural Anesthesia and Breast-feeding, Volume 16, Number 1. 2003.
  • 9. Jonas, W. et al. “Influence of oxytocin or epidural analgesia on personality profile in breastfeeding woman: a comparative study”. Arch Womans Ment Health, issue 11, side: 335-345

Forfatterne

Lotte Steenberg er uddannet jordemoder i Aalborg og har 16 års klinisk erfaring som jordemoder. Hun har de sidste 14 år været jordemoder på Frederiksberg Hospital, som 1. januar 2010 fusionerede med Rigshospitalet.

Sus Hartung er uddannet jordemoder og professionsbachelor i København, har tre års klinisk erfaring som jordemoder. Er ansat på Rigshospitalet som jordemoder.