• Print
  • Bookmark and Share

Fagligt indstik: Jordemødres holdninger til og praksis omkring sene provokerede aborter

Årgang 2012, Nr. 3, Sene aborter, Fagligt indstik

Samtidig med at vi i Danmark oplever, at der bliver udført flere sene provokerede aborter end nogensinde før, er der sket en ændring i måden hvorpå aborterne håndteres. Det afspejles i en øget personliggørelse af det aborterede foster og et stigende fokus på sorgbearbejdelse hos de kvinder/par, der gennemgår en sen provokeret abort. I en række interviews er jordemødres erfaringer med og holdninger til udførelsen af sene provokerede aborter blevet undersøgt. Interview samt en gennemgang af procedurer på en række danske hospitaler viste, at der er mange følelser forbundet med udførelsen af en sen provokeret abort, og at aborterede fostre i høj grad håndteres som dødfødte børn. Der udføres en række ritualer som fx at tage billeder, vise forældrene barnet og tage hånd- og fodaftryk. Denne praksis er tæt forbundet med jordemødrenes ønske om at hjælpe kvinden/parret gennem sorgprocessen på den bedst mulige måde.

Af: Anne Vinggaard Christensen, cand.scient.san.publ

Baggrund
Antallet af sene provokerede aborter stiger - hovedsaligt som resultat af udbredelsen af fosterdiagnostikken. I 2010 blev der således givet tilladelse til 877 sene provokerede aborter imod 598 tilladelser i 2000 (1,2). Hermed er sene provokerede aborter blevet en del af det daglige arbejde for flere sundhedsprofessionelle.

Jordemoderarbejdet indebærer normalt at hjælpe sunde og raske børn til verden og støtte gravide igennem en lykkelig begivenhed. Sene provokerede aborter adskiller sig markant herfra, idet målet med anstrengelserne er fuldstændig anderledes. Netop derfor er det interessant at undersøge, hvordan jordemødre oplever og håndterer arbejdet med sene provokerede aborter.

Denne problemstilling er indtil videre sparsomt belyst. Fra de studier, der dog findes, ved vi, at arbejdet med sene provokerede aborter for nogle jordemødre kan medføre tvivl om deres professionelle identitet, og at de ofte undertrykker følelser som fx ambivalens overfor at støtte den aborterende kvinde. Andre studier viser, at udførelsen af sene provokerede aborter er bekymrende for jordemødrene, særligt når de udføres så langt henne i graviditeten, at det nærmer sig det tidspunkt, hvor man ellers ville forsøge at redde fostret. Det bliver dog også fundet, at jordemødre har positive oplevelser med sene provokerede aborter, fordi de føler, at de hjælper kvinden/parret ved at yde omsorg for dem gennem et abortforløb (3,4,5,6,7).

Metoder
Dataindsamlingen skete som led i udarbejdelsen af et speciale på Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab og bestod af 10 kvalitative interviews med jordemødre, der alle havde deltaget i arbejdet med sene provokerede aborter. De var mellem 26 og 65 år gamle og havde mellem 1 og 40 års arbejdserfaring (8). I det følgende fokuseres på jordemødrenes håndtering af det aborterede foster og omsorgen for kvinden/ parret, der gennemgår en sen provokeret abort. Navnene ved citaterne er opdigtede for at sikre anonymitet.

Jordemødrenes udsagn er suppleret med en gennemgang af 13 danske hospitalers procedurer ved sene provokerede aborter.

Sene provokerede aborter er en jordemoders opgave
Alle jordemødrene mener, at varetagelsen af sene provokerede aborter hører under deres arbejdsområde. De ser mange ligheder mellem deres funktion ved almindelige fødsler og sene provokerede aborter, men arbejdet adskiller sig ved, at kvinden/parret ifølge jordemoderen skal støttes i en sorgproces ved en sen provokeret abort. Det betyder, at arbejdet kræver mere af en jordemoder:

Selv når det er rigtig hårdt og sejt, og det gør ondt, og det er forfærdeligt, så er der forventningens glæde i det, som man kan holde sig oppe på [ved almindelig fødsel]. Hvorimod at den er der jo ikke der [ved sen provokeret abort] – det er sgu svært at pifte de helt gode ting op der. (Kirsten)

På trods af forskellighederne i arbejdet er jordemødrene dog enige om, at aborterende kvinder har lige så meget behov for jordemoderomsorg, som andre gravide og fødende kvinder har. Derfor er det naturligt for jordemødrene, at de også varetager de sene provokerede aborter:

Ved senaborter er det lige så meget et forældrepar, det er et forældrepar til et barn, der ikke skal leve, og fordi vi er uddannet til at håndtere graviditet og fødsler og familiedannelse, så synes jeg, vi har et godt afsæt til at tage dem og håndtere dem. (Kirsten)

Forældrenes sorg
Flere jordemødre var inde på, at der med tiden er sket en udvikling mod en større anerkendelse af følelsesmæssige reaktioner hos kvinden/parret efter en sen provokeret abort. En jordemoder med mange års arbejdserfaring beskriver, hvordan arbejdet blev håndteret tidligere:

Dengang jeg var ung jordemoder, hvis man tog imod et dødfødt barn, så skruede man op for masken [med bedøvelse] lige inden barnet skulle komme ud, så hun blev sådan lidt uklar. Ud med barnet, ud med moderkagen, ud i skyllerummet med barnet, på med bukserne og gav hende en kop te. Man snakkede ikke med hende om det. (Åse)

Dette har ændret sig i dag, hvor man gør meget for at respektere den sorg, en kvinde/par kan opleve efter en sen provokeret abort:

Jeg har meget respekt for den sorg, der er, og det tab, der er. (…) Jeg ved, at den der smerte, der er, den sorg, der er, det er den samme uanset gestationsalder. Så derfor hende, der mister i uge 17, hun har samme ret til at sørge som senere. (Ulla)

Anerkendelsen af de følelsesmæssige reaktioner hos kvinden/ parret har medført, at håndteringen af sene provokerede aborter i dag ligner håndteringen af dødfødsler.

Ritualer og skabelse af minder
For jordemødrene er det vigtigt at skabe gode historier med det aborterede foster. Det indebærer bl.a. at skabe en relation mellem det aborterede foster og kvinden/parret, så der kan tages ordentligt afsked. Derfor tages der bl.a. billeder samt fodog håndaftryk og kvinden/parret tilbydes at se det aborterede foster. I denne forbindelse betyder det meget, hvordan fostret præsenteres for dem:

På det hospital, jeg var, havde de en virkelig fin service omkring det, fx om hvorvidt man præsenterede barnet for forældrene i en vugge med et lille fint stykke stof, eller om det var i en spytbakke. Og der har jeg i hvert fald erfaring med, at dem, der har mødt deres barn i sådan bakke, det har sat sig meget psykisk på deres nethinde. (Maria)

Det at se det aborterede foster fylder meget i beskrivelsen af, hvordan en sen provokeret abort foregår. Næsten alle jordemødre siger eksplicit, at de gerne presser lidt på for at få kvinden/ parret til at se fostret:

Det er også derfor, at dem, der gerne vil have det, ser deres barn. Og også de, der ikke vil, presser vi ret meget til det. Selvfølgelig afhængig af hvilken situation, der ligger bag, men det tror jeg, jordemødre er rigtig gode til. (Anna)

I vejledningerne fra næsten alle adspurgte hospitaler beskrives det, at personalet bør opfordre kvinden/parret til at se og eventuelt holde det aborterede foster. Det tilbydes ligeledes at tage billeder, hånd- og fodaftryk fra fostret. Nogle steder laves der mindekort, der desuden indeholder en hårlok fra fostret. Flere steder opfordres der desuden til, at kvinden/parret klæder fostret på og at eventuelle ældre søskende, familie og venner også inviteres til at se og holde det aborterede foster. Tanken er, at disse ritualer øger tilknytningen mellem kvinden/ parret og fostret og letter afskeden og den efterfølgende sorgproces.

Begravelse eller nedgravning
Med udviklingen i håndteringen af sene provokerede aborter er også fulgt muligheden for begravelse/ nedgravning af aborterede fostre. Tidligere blev disse afskaffet på lige fod med andet hospitalsaffald, men det er ændret i dag:

Alene det, at man fx kan begrave det, vi andre ville kalde en abort, det er jo en samfundsmæssig accept af, at man godt kan være ulykkelig, selvom det bare er et lille foster i 14. uge. (Åse)

I dag kan kvinden/parret vælge at få begravet fostret uanset gestationsalder. Efter 22. uge eller hvis det aborterede foster udviser livstegn, har man efter loven pligt til at få det begravet. Det er også en mulighed, at hospitalet sørger for nedgravning af det aborterede foster. Dette kan ske på kvindens/ parrets ønske, eller hvis de ikke har taget stilling til bortskaffelsen af fostret og foregår typisk ved, at aborterede fostre fra et hospital samles, kremeres og nedgraves i en fællesgrav på de ukendtes grav. Hvis forældrene ønsker det, eller hvis der er tale om en sen provokeret abort på social indikation, bliver det aborterede foster nogle steder destrueret med andet hospitalsaffald. Praksis er dog efterhånden på mange hospitaler, at alle fostre, som forældrene ikke selv vælger at begrave, nedgraves af hospitalet.

Sen abort på social indikation er anderledes
Sene provokerede aborter på social indikation er ifølge jordemødrene anderledes end andre indikationer, fordi kvinden/ parret her ikke ønsker graviditeten. Det afspejles også i håndteringen af disse forløb:

Der er jo forskel netop på, om jeg går ind til en 13-årig, som ikke ønsker det her barn (…). Jeg vil vælge at støtte hende i at fremmedgøre det og vælge at støtte hende i at sige, at ”Det er jo heller ikke et rigtigt barn, for den er jo ikke så stor, og den er jo ikke levedygtig. (Pia)

Skelnen mellem ønskede og uønskede graviditeter afspejles også i hospitalernes vejledninger, idet der flere steder specifikt skelnes mellem aborter på social indikation og andre aborter. Fx tilbydes der ikke mindekort osv. ved abort på social indikation. Dog opfordres der flere steder også i disse situationer til at se fostret, og der tages også billeder, dog ikke uden kvindens/parrets accept.

Hvis fostret udviser livstegn
I sjældne tilfælde udviser det aborterede foster livstegn efter fødslen, og sådanne situationer kan ifølge jordemødrene være svære at håndtere, særligt hvis kvinden/parret ikke vil have noget med fostret at gøre:

Jordemødrene lå med sådan et lille nips og holdt det ind til sig i varme klæder, og det trak vejret og lå jo bare og kunne ikke noget som helst. Og så bliver man sgu sur, for så må de jo finde ud af at gøre noget. Hvis de først vil ind og lege manden med leen, så må de fandeme gøre arbejdet ordentligt (Freja)

Sundhedsstyrelsens retningslinjer foreskriver, at et barn, der er uafvendeligt døende efter en sen provokeret abort, ikke må lades alene, men skal modtage fornøden omsorg. Der opfordres til, at kvinden/parret holder det indtil, det er dødt, men hvis de ikke ønsker dette, har personalet pligt til at yde omsorg for barnet (9). Ifølge flere jordemødre lægger disse situationer et urimeligt ansvar på personalet og de efterspørger, at forældre selv tager ansvar for deres børn, til de er døde.

Diskussion
Det aborterede fosters status har ændret sig. Fra blot at være et foster bliver det nu anskuet som et barn. Bag denne udvikling ligger både lovgivningen, der efter 22. graviditetsuge klassificerer fostre som børn, men også en stigende anerkendelse af den sorg, der kan være forbundet med en sen provokeret abort.

Landsforeningen Spædbarnsdød har spillet en stor rolle i denne udvikling og har også inspireret vejledningerne på de fleste adspurgte hospitaler. I dag har håndteringen af sene provokerede aborter således mange ligheder med håndteringen af en dødfødsel, bl.a. på grund af de ritualer, der er indført for at hjælpe kvinden/parret igennem deres sorgproces.

I en norsk ph.d.-afhandling, der undersøgte aborterende kvinders oplevelse af fosterdiagnostik og sene provokerede aborter, behandles spørgsmålet om at se og holde det aborterede foster. Det problematiseres, at jordemødre fremstiller valget om at se fostret som, at dem, der ikke vælger at se barnet, fortryder det, og dem, der ser det, ikke fortryder det. Det kan derfor diskuteres, om der er tale om et frit valg (10). Dette problematiseres ligeledes i to andre studier, der fremhæver en bekymring for, at sundhedspersonale presser på for, at kvinder/par skal se fostret på grund af deres egen eller institutionens (fx hospitalets) overbevisning og praksis. Ligeledes fremhæves vigtigheden af, at sundhedspersonalet reagerer på kvindens/parrets egen opfattelse af fostret i stedet for at forme denne opfattelse (11,12).

Dette afspejles også i vejledningerne på de danske hospitaler, hvor der lægges op til, at man som sundhedsperson netop må forholde sig afventende overfor forældrenes reaktioner efter abortfødslen og så reagere på dette.

Flere studier underbygger gavnligheden af at se det aborterede foster, særligt ved ønskede graviditeter (5,13,14). Men der findes dog også forskning, der stiller spørgsmålstegn ved, om denne praksis altid er hensigtsmæssig for alle kvinder/par, der gennemgår sene provokerede aborter (11,14,15). I en gennemgang af studier af hvordan det påvirker kvinder/par at se fostret efter sen provokeret abort pga. misdannelser, problematiseres det, at der, selv i de studier hvor halvdelen af deltagerne valgte ikke at se barnet, konkluderes, at det er godt at se barnet, og at dette hjælper forældrene i sorgprocessen (11). Et andet studie finder, at det bør undgås at presse på for, at kvinden/ parret skal se fostret. Hvis de ønsker det, kan man opfordre til det, og hvis ikke, skal dette også accepteres (15).

Resultaterne af undersøgelsen udgør naturligvis kun et lille udsnit af danske jordemødres oplevelser af og erfaringer med sene provokerede aborter, men gennemgangen af procedurerne på en række danske hospitaler bekræfter jordemødrenes italesatte praksis. Målet er at sikre de bedst mulige vilkår for både det personale, der er involveret i arbejdet med sene provokerede aborter og de kvinder/par, der går igennem disse. Da dette område stadig er sparsomt belyst, lægges der op til yderligere undersøgelser af både sundhedspersonales og aborterende kvinders/pars oplevelser og holdninger i relation til sene provokerede aborter.

Læs også artiklen Sene aborter: Tilpasset omsorg 

 

Referencer
1. Civilretsdirektoratet. Årsberetning 2000 - Ankenævnet i sager om svangerskabsafbrydelse og sterilisation. København: Civilretsdirektoratet; 2001.

2. Sundhedsstyrelsen. Årsberetning 2010 - for Ankenævnet i sager om svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.

3. Christensen AV, Petersson B. Sundhedspersonales holdninger til sene provokerede aborter varierer. Ugeskr Laeger 2012 Jan 23;Epub ahead of print.

4. Cignacco E. Between professional duty and ethical confusion: midwives and selective termination of pregnancy. Nurs Ethics 2002;9(2):179-191.

5. Garel M, Etienne E, Blondel B, Dommergues M. French midwives’ practice of termination of pregnancy for fetal abnormality. At what psychological and ethical cost? Prenat Diagn 2007;27(7):622-628.

6. Lindstrom M, Jacobsson L, Wulff M, Lalos A. Midwives’ experiences of encountering women seeking an abortion. J Psychosom Obstet Gynaecol 2007;28(4):231-7.

7. Lindstrom M, Wulff M, Dahlgren L, Lalos A. Experiences of working with induced abortion: focus group discussions with gynaecologists and midwives/nurses. Scand J Caring Sci 2011;25:542-548.

8. Christensen AV, Christiansen AH. “Det er jo et barn, et menneske, et familiemedlem...” - Et kvalitativt studie af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter. [Speciale]. Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet; 2011.

9. Sundhedsstyrelsen. Om “fornøden omsorg”. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.

10. Risøy S. Sårbar, suveren og ansvarlig – Kvinners fortellinger om fosterdiagnostikk og selektiv abort. [Ph.d.-afhandling]. Institutt for Administrasjon og Organisasjonsvitenskap, Det Samfunnsvitenskapelige Fakultet, Universitetet i Bergen; 2009.

11. Sloan EP, Kirsh S, Mowbray M. Viewing the fetus following termination of pregnancy for fetal anomaly. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37(4):395-404.

12. Williams C, Alderson P, Farsides B. Conflicting perceptions of the fetus: person, patient, ‘nobody’, commodity? New Genet Soc 2001;20(3):225-38.

13. Forrest GC, Standish E, Baum JD. Support after perinatal death: a study of support and counselling after perinatal bereavement. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285(6353):1475-9.

14. Geerinck-Vercammen CR, Kanhai HH. Coping with termination of pregnancy for fetal abnormality in a supportive environment. Prenat Diagn 2003;23(7):543-8.

15. Radestad I, Steineck G, Nordin C, Sjogren B. Psychological complications after stillbirth-influence of memories and immediate management: population based study. BMJ 1996;312(7045):1505-8. fagligt

Anne Vinggaard Christensen er kandidat i folkesundhedsvidenskab og videnskabelig assistent ved Enhed for Medicinsk Kvinde- og Kønsforskning, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Hun har sammen med Anne Hjøllund Christiansen udarbejdet specialet ‘Det er jo et barn, et menneske, et familiemedlem – Et kvalitativt studie af danske jordemødres tilgang til sene provokerede aborter’. Anne Vinggaard Christensen arbejder nu på at komme i gang med et ph.d.-projekt, der omhandler sundhedspersonales holdninger til og oplevelser med sene provokerede aborter. Hun har senest skrevet oversigtsartiklen ‘Sundhedspersonales holdninger til sene provokerede aborter varierer’ til Ugeskrift for Læger 23. januar 2012. Det fulde speciale kan læses på www.jordemoderforeningen.dk under Artikler og Rapporter.