• Print
  • Bookmark and Share

Fagligt indstik: Implementering er en kompleks og interaktiv proces - om at anvende teori i implementering

Årgang 2013, nr. 3, Fagligt indstik

Implementering af nye teknikker og praksisser i klinikken er en kompleks og interaktiv proces, hvor forskellige interessenter påvirker både retningen og graden af succes, og hvor visse forudsætninger er afgørende for en succesfuld implementering. Teorier om erfaringsbaseret læring foreskriver, at læring er lettere og mere effektiv, når uforståelige begreber gøres meningsfulde og erfaringsbaserede, da læring kan udledes af aktiv deltagelse. Det handler i bund og grund om at omdanne erfaring til erkendelse for at fremme tilegnelse og brug af ny viden og nye færdigheder. På Odense Universitetshospital, OUH, er en ny sutureringsteknik med succes blevet implementeret med udgangspunkt i disse læringsteorier.

Af: Ditte Gommesen, jordemoder

I efteråret 2010 introducerede obstetrikere og gynækologer på Odense Universitetshospital en ny standardiseret sutureringsmetode (se faktaboks) til behandling af grad 2 bristninger samt episiotomier. Metoden anerkender detaljerne i bækkenbundens anatomi og understreger vigtigheden af at genskabe bækkenbunden så tæt på det oprindelige som muligt. Metoden har som noget nyt et særligt fokus på den rectovaginale fascie og er i det væsentlige beskrevet af Leeman et al i 2003 (Leeman et al. 2003). En anerkendelse af, at defekter i den rectovaginale fascie er medvirkende årsag til vaginale brokdannelser (Bek et al. 2011;Glavind and Mouritsen 2008;Schmidlin- Enderli and Schuessler 2012), samt en formodning om, at en anatomisk korrekt suturering resulterer i det bedste funktionelle udkomme på lang sigt, dannede baggrund for, at der på OUH blev udarbejdet en ny procedure.

Proceduren blev effektueret ved en teoretisk gennemgang af sutureringsmetoden på personalemøder i jordemodergruppen, hvorefter en generel adoption af den nye metode blev forventet. På opfølgende reflektionsmøder i vinteren 2011 blev det dog klart, at metoden kun i enkelte tilfælde var blevet adopteret. Det blev besluttet, at der skulle arbejdes intensivt og målrettet for implementering af metoden i hele jordemodergruppen.

Metode
Indførelse af nye procedurer og retningslinjer bør generelt forstås som en afdelingsledelses arbejde for at kvalitetssikre og opretholde bedst mulige praksis. Implementering af nye initiativer kan dog også anskues som en ledelses modsvar på love og krav udstukket fra sundhedspolitisk side. Med henblik på at opnå en succesfuld implementering med en generel øget adoption af en ny procedure, i dette tilfælde en ny sutureringsmetode, bliver det således relevant at se implementeringen i dette perspektiv. Vi satte derfor vores lid til effekten af en teoribaseret implementerings- og læringsproces, og hentede blandt andet inspiration i teorier om implementering af sundhedspolitik i praksis.

Sådanne teorier foreskriver, at implementering er en kompleks og interaktiv proces, hvor forskellige interessenter påvirker både retningen og graden af succes, og hvor visse forudsætninger er afgørende for en succesfuld implementering. Dette har stor betydning i forhold til, hvor stor afstanden mellem forventede og reelle resultater af sundhedspolitikken (her proceduren) bliver (Buse et al. 2005). Den implementerende part, i dette tilfælde jordemødrene, spiller således ofte en stor rolle i processen. Ikke bare som forvaltere af initiativer leveret fra oven, men som aktive deltagere i den komplekse proces (Buse, Mays, & Walt 2005). For at opnå adoption af nye initiativer bliver det således vigtigt at anerkende den implementerende parts rolle i processen.

En succesfuld implementering forudsætter blandt andet, at nye initiativer er mulige at udføre, samt at den implementerende part besidder de fornødne kompetencer til dette (Buse, Mays, & Walt 2005). Refleksionsmøder i afdelingen afslørede, at dette netop var det sprængende punkt for jordemødrene, der ganske enkelt ikke følte sig kompetente til at udføre den nye sutureringsmetode på baggrund af den teoretiske gennemgang.

En ”bottom-up” implementering anerkender netop disse aspekter ved at tilnærme sig en interaktiv proces, der involverer både ledelse og de implementerende parter fra forskellige dele og niveauer i organisationen (Buse, Mays, & Walt 2005).

Principperne bag ”bottom-up” implementering er simple. Det handler om at medinddrage den implementerende part, jordemødrene, for således at anerkende deres rolle i processen. Herved burde der opnås større meningsfuldhed med implementeringen og de nye initiativer for jordemødrene, hvilket igen burde bidrage til en mere vellykket implementering på afdelingsniveau. Dette står i modsætning til en ”top-down” implementering, hvor nye initiativer og procedurer pålægges fra oven uden hensyntagen til involvering af den implementerende part i planlægning af selve processen.

Med henblik på at anerkende principperne bag en ”bottom-up” implementering spurgte vi jordemødrene, hvordan de så en optimal implementering. Deres svar tydeliggjorde, at der var behov for en læringsproces med udgangspunkt i den kliniske praksis. For at imødekomme dette på bedste vis i forhold til størst muligt læringsmæssigt udbytte, lod vi os inspirere af læringsteorier, der tager afsæt i den erfaringsbaserede læring. Dette valg blev truffet på baggrund af refleksioner over, hvilken type læring sutu rering hører under, og under hensyntagen til jordemødrenes ønske om læring i den kliniske sutureringssituation.

Teorier om erfaringsbaseret læring foreskriver, at læring er lettere og mere effektiv, når uforståelige begreber gøres meningsfulde og erfaringsbaserede, da læring kan udledes af aktiv deltagelse (James 2006;Kolb 2000). Ifølge læringsforskeren David Kolb handler det i bund og grund om at omdanne erfaring til erkendelse, for at fremme tilegnelse og brug af ny viden og nye færdigheder. Dette er en kontinuerlig proces, der bedst lader sig beskrive som cirkulær og kan simplificeres med fire stadier. Se fig 1. Stadierne kan tegnes i en ”læringscirkel”; konkret oplevelse, reflekterende observation, abstrakt begrebsliggørelse og aktiv eksperimenterende. Dette resulterer i skabelsen af en ny konkret oplevelse af situationen, og cirklen starter forfra (figur 1)(Illeris 2007;Kolb 1984;Kolb 2000).

Modellen betragter læring som en konfliktfyldt proces, hvor læring tager udgangspunkt i eller involverer en konkret erfaring eller oplevelse. Denne oplevelse gøres til genstand for reflekterende observation. På baggrund af refleksion udtænkes en teori eller et begreb (abstrakt begrebsliggørelse), hvorefter teorien omsættes til handling (aktiv eksperimenteren). Handlingen fører til en ny erfaring, der kan bruges i en fremadrettet erkendelsesudvidende læreproces. Det konfliktfulde i læreprocessen består i, at man skal være abstrakt og konkret på samme tid, ligesom man samtidig skal være refleksiv og aktivt eksperimenterende (Illeris 2007;Kolb 2000).

Dette syn på læring har pædagogiske og vejlednings/supervisionsmæssige konsekvenser. Hvis supervision i dette perspektiv skal kunne generere læring, skal man sikre, at den lærende kommer hele vejen rundt i læringscirklen. Supervision skal tage fat i en konkret begivenhed eller erfaring hos den lærende og hjælpe den lærende til at se et problem fra flere vinkler. Supervision skal hjælpe den lærende med at omsætte sine refleksioner til teorier/begreber eller sætte refleksionerne i relation til den lærendes øvrige viden, ligesom den skal omhandle, hvorledes teorier/begreber kan omsættes til handlen. Endelig skal supervisionen favne, hvorledes den lærende kan handle ud fra sin nye ”teori” i praksis og på baggrund heraf få en ny ”erfaring”, der kan danne grundlag for en fortsat læringsproces.

Med inspiration fra disse teorier tilrettelagde vi en læringsproces, der skulle udmunde i certificering i sutureringsmetoden af alle jordemødre på OUH-Odense. Processen blev initieret af en ny fælles teoretisk gennemgang af sutureringsmetoden. Her blev der samtidig åbnet op for dialog omkring metoden samt mulighed for at stille afklarende spørgsmål.

Næste skridt blev supervision af afdelingens otte koordinerende jordemødre (kliniske jordemoderspecialister) i vagten. Læringsteorien blev især indlejret i supervisors rolle og blev brugt som inspiration til, hvordan der ageres hensigtsmæssigt i forhold til at understøtte og fremme læring. Supervision blev udført af de to jordemødre, Helle Buchbjerg og Ditte Gommesen, der siden 2005 har specialiseret sig i sutureringsmetoden med hjælp fra flere af afdelingens urogynækologer. De har derfor opnået særlige kompetencer i metoden. De to jordemødre blev fritaget fra almindeligt vagtberedskab og indgik som ekstra ressourcer i vagterne med henblik på supervision af de koordinerende jordemødre. Koordinerende jordemoder og supervisor overtog således selve sutureringen i de tilfælde, hvor der var opstået en grad 2 bristning eller blevet anlagt episiotomi. Supervision foregik primært i dag- og aftentid og med samtykke fra de implicerede kvinder.

Med inspiration fra Kolbs læringscirkel (figur 1) spændte supervision fra ren observation til aktiv deltagelse og slutteligt selvstændig udførelse af suturering med observerende supervisor. Der blev lagt vægt på både interpersonel og tværkollegial refleksion mellem sutureringerne. Refleksion blev sikret, da den koordinerende jordemoder fik til opgave at beskrive suturering og sutureringssituation med efterfølgende drøftelse med supervisor. Desuden opstod der spontant interkollegiale refleksioner og drøftelser i kaffestuen som konsekvens af supervisors blotte tilstedeværelse. Dette burde fremme den ”abstrakte begrebsliggørelse” (jf. figur 1), hvorefter vi anskuede næste suturering som ”aktiv eksperimenterende” med en efterfølgende ny konkret oplevelse af sutureringssituationen som konsekvens.

Da vi ved, at overvågning af faglig praksis kan være en udfordring, blev et trygt læringsmiljø med plads til usikkerhed og fejl prioriteret højt. Processen endte ud i en certificering i sutureringsmetoden, når den koordinerende jordemoder havde udført tre selvstændige diagnosticeringer og sutureringer, og følte sig kompetent til selvstændigt virke i teknikken. Antallet af superviserede sutureringer spændte fra 5-8 i gruppen og processen har strukket sig over 6 måneder med pause i sommerferien.

Resultater
Alle koordinerende jordemødre på OUH-Odense med fast tilknytning til fødegangen samt to ikke-koordinerende jordemødre har nu opnået tilfredsstillende kompetencer i den nye sutureringsmetode og er blevet certificerede. Koordinerende jordemødre fra OUH-Svendborg er aktuelt inkluderede i processen, der forløber i den brede jordemodergruppe på OUH-Odense. Her fungerer de koordinerende jordemødre fra OUHOdense som supervisorer, og da vagtberedskabet på OUH-Odense er organiseret med en koordinerende jordemoder i alle vagter, skulle supervision optimalt foregå ved alle sutureringer. Travlhed og sygdom kan være årsag til, at dette ikke forekommer, men generelt synes processen at forløbe hensigtsmæssigt med stor tilfredshed fra både ledelse og jordemødre. Det forventes, at størstedelen af jordemødre med ansættelse på fødegangen, vil være certificerede inden sommerferien. Der vil blive foretaget recertificering hvert andet år.

Denne tilgang, hvor man bygger supervision på inspiration fra en bestemt læringsteori, kan anfægtes ved, at teorien ikke nødvendigvis repræsenterer det eneste relevante læringssyn. Et andet kritikpunkt af denne tilgang er, at teorien udfoldes i en sammenhæng, der formentligt ikke var medtænkt i teoridannelsen. Omvendt kan supervision inspireret af læringsteori fremhæve centrale punkter i en læringsgenererende supervisionspraksis og derved bidrage til at fremme læringen. Dette mener vi, vores erfaringer er et eksempel på.

References:

Bek, K., Brostrøm, S., Cvetanovska, E., Dua, U., Gimbel, H., Glavind-Kristensen, M., Kindberg, S., Kolster, D., Ring, C., Rørby, C., Raaberg, L., Sakse, A., Storgaard, L., Sørensen, R., & Westergaard, H. Guideline; Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. 2011. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.

Buse, K., Mays, N., & Walt, G. 2005. Making Health Policy, 1 ed. Maidenhead, Open University Press.

Glavind, K. & Mouritsen, L. Descensus/ Prolapsus Genitalis. 2008. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.

Illeris, K. 2007. Læring, 2 ed. Frederiksberg C, Roskilde Universitetsforlag.

James, M. 2006, "Assessment, Teaching and Theories of Learning," In Assessment and Learning, 1 ed. J. Gardner, ed., London: SAGE, pp. 47-60.

Kolb, D.A. 1984. Experiential learning, 1 ed. New Jersey, Prentice Hall P T R.

Kolb, D. A. 2000, "Den erfaringsbaserede læreproces," In Tekster om læring, 1 ed. K. Illeris, ed., Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag, pp. 47-66.

Leeman, L., Spearman, M., & Rogers, R. Repair of Obstetric Perineal Lacerations. American Family Physician 68[8], 1585-1590. 15-10-2003.

Schmidlin-Enderli, K. & Schuessler, B. 2012. A new rectovaginal fascial plication technique for treatment of rectocele with obstructed defecation: a proof of concept study. Int.Urogynecol.J.

Sutureringsmetoden

Diagnostik
For at undgå underdiagnosticering af læsioner foretages altid rektal eksploration, hvor de-fekten løftes frem og der benyttes Allis-tænger.

Suturering af den rectovaginale fascie
Rupturer i den rectovaginale fascie kan være forskelligartede. Vigtigst er det, at kanterne af den rectovaginale fascie identificeres med allis-tænger. ”Cirkulært”-formede defekter sutureres med enkeltknuder. Longitudinelle defekter, der følger slimhindebristningen, sutu-reres med enkeltknuder eller fortløbende sutur. I tilfælde hvor bristningen har separeret den rectovaginale fascie fra corpus perineale fortil, identificeres kanten og påhæftes bag-siden af mm. Bulbocavernosus med enkeltknuder. Der benyttes Vicryl® 2-0 eller tilsvaren-de materiale.

Genopbygning af perineum
Muskelender identificeres med Allis-tænger og sutureres ved parvis gendannelse af musk-ler ved forening af muskelender af henholdsvis mm. transversus perinei og mm. bulbo-cavernosi. Suturering af muskler foretages med U-suturer Vircryl® 2-0 eller tilsvarende materiale. Herefter foretages fortløbende eller enkeltknude sutur i vaginal mucosa samt perineal subcutis med Vicryl rapide® 3-0 eller tilsvarende materiale. Huden sutureres ikke, hvis der er mindre end 5 mm diastase, når kvinden ligger i GU leje.

Ditte Gommesen er uddannet jordemoder i juni 2006 fra Sundheds CVU Aalborg. Har siden været ansat på OUH som centerjordemoder. Startede suppleringsuddannelsen i februar 2011 og forventer at aflevere kandidatspeciale august 2013 på Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse på SDU.

Som del af kandidatspecialet gennemfører Ditte Gommesen netop nu en videnskabelig pilotundersøgelse på OUH, der søger at estimere den nye metodens effekt på gynækologisk funktion hos førstegangsfødende 6-10 måneder post partum. Når fuld implementering af den nye metode er opnået på OUH-Odense, vil der blive udført en større epidemiologisk undersøgelse til vurdering af metodens effekt.

Kontakt: ditte.gommesen@remove-this.ouh.regionsyddanmark.dk