• Print
  • Bookmark and Share

Fagligt indstik: Hjemmefødsel - ny evidens

Årgang 2013, Nr. 1, Fagligt indstik

Siden det første Cochrane review om hjemmefødsel blev offentliggjort i 1998, er stadigt flere og stadigt bedre observationelle studier blevet offentliggjort (1). Studierne sammenligner kvinder med en forventet normal fødsel, der planlægger henholdsvis hjemmefødsel og hospitalsfødsel og sammenligner udfaldet af fødslerne ud fra det planlagte fødested. Studierne tyder stadigt klarere på, at det er lige så sikkert at planlægge hjemmefødsel. Det er dog en forudsætning, at den fødende har en ukompliceret graviditet og assisteres af en erfaren jordemoder med et godt samarbejde med den lokale fødeafdeling, hvis en overflytning skulle vise sig nødvendig. Et projekt med fokus på informeret valg af fødested skal undersøge, hvordan praktiserende læger kombinerer egne erfaringer med videnskabelig evidens.

Evidensen
I den største undersøgelse med over en halv million gravide med en forventet normal fødsel er dødeligheden (intrapartum + neonatal død op til 7 dage) under 1 promille i både gruppen med planlagt hospitalsfødsel og i gruppen med planlagt hjemmefødsel (2).

Efter statistisk kontrol for væsentlige risikofaktorer som paritet, moderens alder og lignende er den relative risiko 1,00. Det vil sige, at målt ved dødelighed er det hverken mere eller mindre farligt at planlægge en hjemmefødsel.

Den største observationelle undersøgelse har ingen detaljer om fødslens forløb, men alle de øvrige observationelle undersøgelser viser samstemmende, at der er færre komplikationer og færre indgreb, når fødselsforløbet planlægges til at starte hjemme; typisk 20-60% færre indgreb og 10-30% færre alvorlige maternelle komplikationer. Indgreb i fødslen dækker over for eksempel vestimulation, elektronisk overvågning, klip i mellemkødet, operativ forløsning og kejsersnit; alvorlige maternelle komplikationer kan være større blødninger og alvorlige bristninger. I forlængelse af de flere indgreb og komplikationer i gruppen, hvor fødslen er planlagt til at starte på hospitalet, er der også færre, som får etableret en god amning.

Observationelle studier i kombination med randomiserede studier
Mens omfanget og kvaliteten af evidensen fra observationelle studier er vokset dramatisk, er der kun blevet offentliggjort et enkelt, meget lille, randomiseret studie i løbet af de mere end ti år.

Formelt er Cochrane reviewet blevet opdateret på grund af det lille randomiserede studie, men opdateringen er nok mere interessant på grund af den meget grundige diskussion af, hvad man gør i praksis, hvis evidensen fra randomiserede studier kun øges meget langsomt, mens stadigt bedre observationel evidens tyder på, at ‘standardbehandlingen’ gør mere skade end gavn.

Hvis alle observationelle studier tyder på, at jordemødre og læger kan visitere hensigtsmæssigt i løbet af graviditeten, jordemødrene kan håndtere de småproblemer, som kan opstå hjemme og kan overflytte så betids til hospital, at eventuelle større problemer kan håndteres betryggende, burde alle kvinder så ikke informeres om muligheden for at vælge hjemmefødsel? Eller skal vi stadig afvente de store randomiserede forsøg, som sikkert aldrig bliver lavet? Hvornår er evidensen stærk nok til at overveje at ændre praksis?

Man kan vælge at tro, at de observationelle studier er rimeligt retvisende. At de kvinder, som sammenlignes, faktisk er stort set sammenlignelige. Men det må forblive en trossag, for når der ikke er trukket lod, kan man aldrig udelukke, at der findes en eller anden form for selvselektion, som ikke baserer sig på nogen af de mange demografiske og medicinske risikofaktorer, der er kontrolleret for.

Randomiserede studier af flere af de enkeltelementer, som ofte indgår i et typisk hjemmefødselsforløb, eksempelvis ‘kendt jordemoder’, viser dog, at flere af de signifikante forskelle i indgrebsfrekvenser og amning genfindes. Tilfredshed med fødselsforløbet er dog den variabel, som træder mest tydeligt og konsistent frem.

Under alle omstændigheder viser de observationelle studier med stor sikkerhed, at det kan lade sig gøre at visitere, så den perinatale dødelighed er meget lille. Måske endda så lille, at det ikke er værd at bekymre sig om eventuelle endnu mindre forskelle afhængigt af planlagt fødested.

Evidens ved anbefaling af hospitalsfødsel
Hvis man insisterer på kun at basere sig på evidens fra randomiserede studier, må man dog gøre sig klart, at en generel anbefaling af hospitalsfødsel heller ikke baserer sig på solid evidens, og at den formodentlig aldrig kommer til det. Hvis der skal påvises en gevinst målt ved signifikant mindsket perinatal mortalitet, skal mere end 100.000 gravide med en forventet normal fødsel sige ja tak til at deltage i lodtrækningsforsøg.

Samtidig er der ingen, som forventer, at planlagt hospitalsfødsel skal føre til færre indgreb, færre forstyrrelser i fødslens forløb, færre komplikationer eller bedre ammeforløb. Så en sikker gevinst ved hospitalsfødsel vil ikke kunne påvises ved lodtrækningsforsøg i mindre målestok.

At der skal så mange kvinder til for at påvise, at hospitalisering skulle være en gevinst for alle gravide, er der nogen, som udtrykker lidt mere ligetil ved at sige, at ‘graviditet er ikke nogen sygdom’. Et element af tro, vil der altså altid være.

Måske skal man derfor overlade til den gravide selv at afgøre, hvad hun selv vil tro, og nøjes med kort at fortælle, hvor forskningen står i dag, og hvordan de forskellige muligheder er organiseret i det lokale sundhedsvæsen.

Forskellige hjemmefødselsordninger
Den konkrete udformning af det offentliges tilbud om bistand til hjemmefødsel har varieret over tid, fra amt til amt og fra region til region. Ordningen må forventes at være bedre, des mere den lokaleordning tilbyder kendt jordemoder, jo mere den assisterende jordemoder er erfaren med hjemmefødsel, og jo bedre samarbejdet mellem jordemødrene og det lokale sundhedsvæsen er.

Der er ikke offentliggjort undersøgelser, som direkte sammenligner forskellige ordningers styrker og svagheder. Mit personlige indtryk (i det omfang en statistiker kan have noget personligt indtryk) er, at flergangsfødende kan håndteres med mindst lige så stor succes som på hospitalet i enhver variant af de danske hjemmefødselsordninger. De førstegangsfødende giver derimod flere udfordringer, og overflytningsraterne synes at variere en del.

Et forskningsprojekt
Det er velkendt, at det kan være en stor udfordring at handle fornuftigt, når den foreliggende evidens er inkonklusiv og endnu sværere at sige, at man faktisk ikke ved, hvad der er bedst. I Cochrane reviewet (1) anbefales det derfor at undersøge, hvordan læger og jordemødre i praksis håndterer en sådan situation.

Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond har i den forbindelse finansieret et kvalitativt forskningsprojekt med henblik på at undersøge, hvordan læger kombinerer egne erfaringer og viden med ny evidens på et område, og samtidig belyse, hvilke faktorer der eventuelt udløser eller hindrer ændringer i praksis (3).

Projektet er et dialogbaseret aktionsforskningsprojekt med henblik på at afklare evidensens rolle og potentiale for at påvirke praksis. Det tilstræbes at nå mindst en håndfuld praktiserende læger i hver af de regioner, som har en velfungerende hjemmefødselsordning, helst sammen med en jordemoder fra den lokale ordning.

Ved et indledende møde med den enkelte praktiserende læge (eller praksis) orienteres om evidensen og baggrunden for projektet. Der gives plads til, at lægen kan bidrage med egen viden, erfaringer og eventuelle tidligere oplevelser i forbindelse med uddannelse og fødsler. Samtalernes forløb og indhold analyseres løbende med kvalitative metoder, og mødernes indhold justeres.

Lang tids erfaring og adskillige studier har vist, at evidens ikke sælger sig selv, og at selv ikke målrettet information nødvendigvis fører til ændringer i praksis. Det er derfor værd at undersøge om aktionsforskning og en inddragende dialogproces i stil med eksempelvis academic detailing kan føre til ændringer.

Konklusion
Læger og jordemødre, som ikke allerede informerer gravide om muligheden for at vælge hjemmefødsel, bør overveje at informere om muligheden. Læger, som gerne vil opdateres og gerne vil være bedre klædt på til samtalen med den gravide, kan invitere de nærmeste kolleger til et skræddersyet møde med oplæg, erfaringsudveksling og debat arrangeret af den Decentrale Gruppebaserede Efteruddannelse.

Læger og jordemødre, som ønsker stærkere evidens, kan være med til at iværksætte og gennemføre lodtrækningsforsøg, herunder udarbejdelse af informationsmateriale, rekruttering, osv (1,3). Det ene behøver ikke udelukke det andet.

Referencer
1. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012 Sep 12;9:CD000352. (Accessed 7. okt. 2012: onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD000352.pub2/full)
2. de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG. 2009 Aug;116(9):1177-84.
3. Lægmandsrapport: Evidens, information, dialog og praksisudvikling – ‘valg af fødested’ som case (Accessed 23. aug. 2012: www.dsam.dk/files/175/mpu_12_2012_laegmandsrapport. pdf)

Artiklen ’Hjemmefødsel – ny evidens’ er en bearbejdet udgave af artikel med samme navn og af samme forfatter bragt i Månedsskrift for Almen Praksis, december 2012.

Ole Olsen er cand scient i matematisk statistik og seniorforsker ved Forskningsenhed for almen praksis i København, hvor han også underviser kommende praktiserende læger på kurset Forskningstræning