• Print
  • Bookmark and Share

Fagligt indstik: Graviditet og fødsel efter gastrisk bypass operation

Årgang 2014, Nr, 3, Fagligt indstik

Kirurgisk indgreb er en mulighed ved svær overvægt, og den mest almindelige metode i Danmark er Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB). Denne artikel fokuserer på nogle af de kliniske aspekter i forbindelse med graviditet og fødsel efter RYGB (1;2).

Af: Hanne Wielandt, læge, lic. med

Svangreomsorg til gravide efter RYGB

Graviditet efter RYGB betragtes som en højrisikotilstand (1;2). Det indebærer gentagne konsultationer i svangreambulatorie helt fra den tidlige graviditet, inklusive blodprøvetagning. Ud over de almindelige tilbud som nakkefoldskanning og gennemskanning anbefales ultralydskanning for at følge fostertilvæksten.

Kropsopfattelse og de psykiske aspekter

RYGB er et drastisk indgreb med livslange konsekvenser. Forud ligger ofte langtid præget af den overvægtiges problemer: Lavt selvværd og måske ligefrem stigmatisering i forhold til fedmen; fysiske problemer som for eksempel muskel-og skelet-relaterede belastningsgener; dårlig kondition og kortåndethed. For enkelte overvægtige ligger der forfærdende oplevelser til grund for det "beskyttende" lag udenpå en såret sjæl - vægtøgning er i øvrigt en kendt bivirkning til psykofarmaka. For andre hænger overvægten måske sammen med andre sygdomme,som for eksempel polycystisk ovarie syndrom (PCOS). Samlet set løser en fedmeoperation til en vis grad problemerne, i og med at kvinden taber sig. Men når hun som gravid bliver tyk igen, kan det virke som et tilbagetog ind i alt det, hun omsider var sluppet af med.

Måske er det baggrunden for, at den gravide efter RYGB kan være vældig optaget af vægten. Jeg har mødt gravide efter RYGB, der vejede sig efter hvert måltid! Det er der for så vidt intet galt i, det kan i bedste fald opfattes som en stram måde at udøve vægtkontrol på. Men det er altså en direkte vej ind i depression og lavt selvværd igen, fordi en graviditet jo indebærer vægtøgning. Det er befordrende for tillidsforholdet, at det ikke er den gravide selv, men lægen eller jordemoderen, der tager det op og helst tidligt i graviditeten. Den gravide efter RYGB er velopdragen i forhold til vægtkontrol og diæt og kan alle forskrifterne, og derfor indleder jeg gerne den første konsultation med at bede om hendes erfaringer.Jeg forklarer hende om graviditetens fysiologi og lægger det til grund for, at hun ikke skal veje sig alt for ofte. Jeg gør en del ud af, at vægtøgning i forbindelse med en graviditet er forskellig fra hendes tidligere - og behandlede- overvægt. Og så sætter jeg fokus på hendes fysik, som hun ofte må medgive er bedret betydeligt efter fedmeoperationen.

Gestationel Diabetes Mellitus (GDM)

Der er en øget risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM) i forbindelse med overvægt. Før RYGB-operationen tilhørte den gravide denne risikogruppe, og derfor bør hun selvfølgelig også tilbydes undersøgelse; dog ikke sukkerbelastning (oral glucose tolerans test; OGTT), for den tåler hun ikke. Men man kan bruge andre undersøgelsesmetoder. I Kolding har vi et fornemt samarbejde med medicinsk afdeling, og gravide efter RYGB bliver instrueret i at måle blodsukker før og efter måltidet på samme måde som GDM-patienterne, men kun over to dage i andet og tredje trimester.

I realiteten er det nok ikke forhøjet blodsukker, der er karakteristisk for gravide efter RYGB, for risikoen for GDM falder efter RYGB operation (3). Omvendt kan der opstå hypoglykæmi (for lavt blodsukker) som følge af de ændrede forhold efter RYGB. Det er ubehageligt og kan i svære tilfælde være farligt. Den gravide efter RYGB er som regel orienteret om symptomerne og om korrektion af hypoglykæmi - hun har måske egne erfaringer. Det er nok især et problem i første trimester. Men jeg sikrer mig, at den gravide efter RYGB kender til problematikken.

Risiko for indre brok

Selve operationsteknikken ved RYGB er forbundet med dannelse af en spalte i den del af bughinden, som tarmene er ophængt i (4). Under graviditeten kan tarmene skubbe sig ind her og blive klemt eller ligefrem stranguleret - der er tale om et indre brok, intern herniering. I så fald er der risiko for tarmnekrose.For at undgå det foretager nogle kirurger nu primærlukning af disse defekter ved RYGB, hvis det er muligt.

Intern herniering opstår hyppigst i 3. trimester. Symptomerne kan være diskrete med diffuse mavesmerter, kvalme og opkastning og dermed ligne almindelige graviditetsgener. De kan også forveksles med symptomer på galdesten. Det er vigtigt, at den gravide er opmærksom på det, så hun søger læge, hvis hun får mavesmerter. Diagnosen kan være vanskelig og kræverkirurgisk/radiologisk erfaring med RYGB. Derfor bør gravide efter RYGB, der har symptomer, henvises til centre, hvor man har erfaring med komplikationer efter RYGB (2). I Kolding har en sjettedel af gravide efter RYGB haft indre brok, som heldigvis er opdaget og opereret på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg uden alvorlige følger - dog måtte en af dem forløses præmaturt, med akut kejsersnit i tilslutning til brokoperationen.

Malabsorbtion

En del af vægttabet efter RYGB skyldes, at føden ikke optages. RYGB indebærer derfor en betydelig risiko for vitamin-og mineralmangel tilstande (det drejer sig primært om B1 -,B6 -, B12 -, D- og K-vitamin, samt mineralerne jern, calcium,kobber, kalium, zink, selen og evt. magnesium). Det er denne malabsorbtion, som kan blive problematisk i forbindelse medgraviditet (1). Konsekvenserne i forbindelse graviditet er velkendte, dels fra områder ramt af underernæring og hunger, men også fra en række sygdomme - specielt fra tarmkanalens sygdomme (5).

Hos gravide efter RYGB anbefales det at korrigere eventuelle mangeltilstande før graviditet (1). Den gravide efter RYGB anbefales kosttilskud (Tabel 1), og hun følges med blodprøver gennem graviditeten. Ved tegn på mangeltilstande bør der tagesblodprøver mindst hver fjerde uge og ellers en gang i hvert trimester. Af hensyn til ernæring i forbindelse med amning bør hun også tilbydes en kontrol efter fødslen.

Jernmangel
Jern har stor betydning for binding og transport af ilt i de røde blodlegemer, både hos den gravide og hos fosteret. Jernmangelanæmi associerer med præterm fødsel og lav fødselsvægt(Small for Gestational Age; SGA) (6). Måske kan jernmangel forklare observationen i registerstudier af præterm fødselog SGA (3;7)? God jernstatus i barsel- og ammeperioden har betydning for amning og er tilsyneladende associeret med en mindre hyppighed af postnatal depression (8).

Absorptionen af jern foregår hovedsageligt i tolvfingertarmen og fremmes af det sure miljø i mavesækken. Efter RYGB passerer føden og dermed kostens jern ikke igennem mavesækken og udsættes derfor ikke for det lave pH. Samtidig passerer føden udenom tolvfingertarmen. Begge forhold kompromitterer optagelse af jern, og jernmangel er hyppig blandt gravide efter RYGB (9).

Det totale jernbehov ved graviditet og fødsel er 1.100-1.200mg, og det dækker det maternelle forbrug inklusive blodtabetmed placenta og ved fødslen samt fosterets forbrug med henblik på vækst og udvikling. Alle gravide efter RYGB anbefales høj dosis 100-200 mg ferrojern dagligt under graviditet og i ammeperiode (Tabel 1). Jernmangel kan også korrigeres med intravenøst jerntilskud (9).

B vitaminerne
B 12-vitamin-mangel (COBALAMIN) er hyppig efter RYGB. Efter RYGB tilføres B12 derfor enten som injektion eller som tablet (Tabel 1).

B 6-vitamin-mangel (FOLSYRE) skyldes primært nedsat indtag af frugt og grønt, men kan også opstå som konsekvens afB 12-vitamin-mangel, idet B 12-vitamin indgår i omdannelsen til det aktive folat. Det anbefales alle gravide at indtage 0,4 mg folsyre dagligt en måned prækonceptionelt for at forebygge neuralrørsdefekter, og gravide efter RYGB bør fortsætte med0,4 mg folsyre gennem hele graviditeten (Tabel 1).

Vitamin B1-mangel (THIAMIN) skyldes en kombination af nedsat mavesyresekretion, reduceret indtag og bypass af den øverste del af tyndtarmen. Mangeltilstanden er sjælden, men alvorlig, og ses hyppigst ved vedvarende kvalme og opkastninger, som ved hyperemesis. Eventuel thiaminmanglen korrigeres med parenteral thiamin 50-100 mg/dag.

De fedtopløselige vitaminer
Ønsket om vægttab samt diaré ved stort fedtindtag efter RYGB operation kan medføre mangel på de fedtopløselige vitaminer.Gravide efter RYGB tilhører risikogruppen for D-vitaminmangel og anbefales derfor en højere daglig dosis på 0,05 mg (Tabel 1)(1;10).

Ved vitamin D-mangel er der også malabsorption af calcium. For at imødekomme det højere calciumbehov hos gravide og ammende, som ikke indtager mælkeprodukter dagligt svarende til ½ l mælk, tilrådes calciumtilskud på 400-500 mg./dgl.

Udover vitamin D drejer det sig om vitamin A og K. Behovet dækkes gennem en multi-vitamin tablet dagligt (Tabel 1).

Sporstofferne
En lang række sporstoffer indgår i de forskellige enzymatiske processer i kroppen og er essentielle for både den gravide og fosteret. Det er et omfattende tema, som det fører for vidt at komme ind på her. Betydningen af sporstoffer indgår i markedsføringen af en lang række kosttilskud, og jeg har lært meget om sporstoffer ved at lytte til de erfaringer, gravide efter RYGB har. Som udgangspunkt er hendes behov nu ganske godt dækket gennem en multi-vitamin tablet dagligt (Tabel 1).

Fødsel

Der er efterhånden en del opgørelser vedrørende fødsel efter RYGB-operation, og der er ikke påvist øget hyppighed af kejsersnit eller dårligt graviditetsudfald per se (3). Umiddelbart er der derfor ikke belæg for særlige foranstaltninger i forhold til fødslen udover dem, der gælder for alle gravide. Når jeg diskuterer fødsel med gravide efter RYGB, refererer jeg ofte de sammenligninger, der er lavet mellem kvinder, der er RYGB opererede og matchede kvinder med overvægt svarende til den præoperative tilstand (7;11). I disse studier er graviditetsudfaldet væsentlig bedre blandt de RYGB-opererede.

Men i forbindelse med fødslen er der igen et særligt forhold vedrørende jern og jernmangelanæmi: Antenatal jernmangel i kombination med blodtabet ved fødslen er en væsentlig årsag til post partum anæmi, og derfor bør den gravide efter RYGB tilbydes blodprøver for anæmi og jernstatus i forbindelse med fødslen, ligesom en eventuel jernmangel selvfølgelig skal behandles.

Konklusion

Graviditet efter RYGB repræsenterer en stor udfordring. Der er ofte bagvedliggende psykiske aspekter, og mange har en længerevarende barnløshedsanamnese. Begge aspekter appellerer til forståelse, empati og omsorg - jeg har flere gangetænkt, at gravide efter RYGB burde have samme status somgravide med spiseforstyrrelser.

Gravide efter RYGB har en endnu større risiko for jern-, mineral-og vitaminmangeltilstande end andre gravide, og det kræveren øget, tværfaglig opmærksomhed omkring kost og kosttilskud under graviditeten, kontrol af blodprøver samt et udvidet fokus, som også omfatter barsels- og ammeperiode.

Der er behov for at samle erfaringerne vedrørende håndtering af graviditet efter RYGB. Det gælder primært i forholdtil håndtering af graviditetsudvikling og malabsorbtion. Men også for at opnå viden om forskellige behandlingskoncepter.Vi har behov for at samle viden om graviditetsudfald, både vedrørende den nyfødte men også barnet på længere sigt. Endelig bør der sættes fokus på mulige langtidsvirkninger, senfølgerog mangeltilstande efter RYGB.

Referencer

(1) Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi. Bariatrisk opererede gravide. 2012. Ref Type: Internet Communication

(2) Renault K, Andersen LL, Kjaer MM, Lauenborg J, Gjerris AC, Berlac JF, et al. [Pregnancy following bariatric

surgery requires special attention.]. Ugeskr Laeger 2012 Apr 16;174(16):1076-9.

(3) Kjær M.M. Graviditet efter bariatrisk kirurgi. Tidskrift for Jordemødre 2014;(2):11-3.

(4) Mala T, Kristinsson J. [Acute internal hernia following gastric bypass for morbid obesity].

Tidsskr Nor Laegeforen 2013 Mar 19;133(6):640-4.

(5) Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002 Aug 8;347(6):417-29.

(6) Milman N, Hertz J. [Pregnancy and iron prophylaxis--how and how much?]. Ugeskr Laeger 2010

Feb 8;172(6):433-6.

(7) Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Trolle LY, Saaf M, Granath F, et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ 2013;347:f6460.

(8) Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol2012 Feb;91(2):143-54.

(9) Johannsen E.C., Milman N., Wielandt H.B. Jernmangel og graviditet efter gastrisk bypass-operation. Ugeskr.Laeger . 22-7-2013. Ref Type: Internet Communication

(10) Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi. D-vitamin mangel. 2013. Ref Type: Internet Communication

(11) Kjaer MM, Lauenborg J, Breum BM, Nilas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013 Jun;208(6):464-5.