• Print
  • Bookmark and Share

Episiotomiens storhed og fald

Årgang 2008, nr. 4, Bækkenbund

Med stigende medikalisering af fødslerne i 60’erne blev episiotomien rutine ved ellers normale fødsler. Siden har talrige undersøgelser vist, at det rutinemæssige klip ikke gavner hverken mor eller barn. Alligevel er der stadig stor forskel på episiotomifrekvensen mellem danske fødesteder. Det kalder på mål for kvalitetsforbedringer i fødselshjælpen, mener forfatterne.

Af: Misan Stehouwer og Sara Kindberg jordemødre

Episiotomien blev i sin tid en del af fødselshjælpen, fordi man antog, at et klip i mellemkødet ved vaginal fødsel ville være befordrende for fødslen og samtidig forebygge fødselsskader på såvel moder som barn. Gennem de seneste 25 år er der publiceret talrige videnskabelige studier, der stort set samstemmende afviser de antagelser, man dengang havde. Alligevel udføres episiotomi fortsat på millioner af kvinder verden over som del af den normale fødsels rutiner, og påfører dem komplikationer, de ikke ville have haft, om man havde ladet saksen ligge.

Denne oversigtsartikel giver et kort historisk rids over indførelsen af episiotomi i obstetrikken. Dernæst gennemgås dokumenterede fordele og ulemper ved indgrebet, og det diskuteres, hvorledes disse forskningsresultater kan anvendes til kvalitetssikring af fødselshjælpen.Historisk overblikI følge de historiske kilder, stammer den første kendte beskrivelse af klip i mellemkødet fra år 1742, hvor den mandlige skotske jordemoder Sir Fielding Ould i bogen ’Treatise of Midwifery’ beskrev et klip i midtlinien af perinæum ved ”meget snævert vaginalt orificium”. I optegnelser fra år 1799 har man ligeledes fundet beskrivelser af, hvorledes den tyske læge Michaelis praktiserede mediane klip på fødende kvinder. Fra samme tid findes der beskrivelser af bilaterale klip, der blev lagt vinkelret ud fra introitus vagina (1).

Det mediolaterale klip, der i dag er det, man anbefaler, såfremt episiotomi er indikeret, beskrives første gang af den franske læge Dubois i år 1847. På dette tidspunkt begynder ideerne også at spredes til USA, og den obstetriske procedure beskrives herefter med termen Episiotomi (1).

Oprindelig var episiotomi et indgreb, der var forbeholdt vanskelige fødsler, men i begyndelsen af 1900-tallet blev ideen om profylaktisk episiotomi til forebyggelse af perineale bristninger introduceret. Fokusområdet for profylaktisk episiotomi var særligt rettet mod de førstegangsfødende, om hvem man vidste, at risikoen for perineale bristninger var størst. Men også mange flergangsfødende fik lagt et klip som led i forebyggelsen.

I forbindelse med overgangen fra hjemmefødsler til hospitalsfødsler skete en gradvis medikalisering af fødslerne. USA var foregangsland, og i tyverne enedes man i obstetriske kredse omkring en anbefaling af universel elektiv episiotomi ved vaginale fødsler. I tresserne vandt denne holdning også frem i Europa, og episiotomi blev hurtigt en del af jordemodergerningen og den normale fødsels rutiner (1,2).Antagelser om episiotomiens forebyggende effektEpisiotomi som rutineindgreb ved vaginale fødsler blev indført uden videnskabelig dokumentation for effekt, men man antog, at episiotomien (2)forebygger alvorlige perineale bristninger (grad 3 og 4)heler bedre end en spontan bristninger nemmere at sy end en spontan bristninggiver færre smerter under opheling end en spontan bristningforebygger skader på bækkenbunden, der kan forårsage urininkontinens, cystocele og rectoceleforbedrer kvindens seksualliv og seksuel tilfredsstillelse af hendes partnerafkorter fødslens varighedreducerer antal af asfyktiske børn, intrakranielle traumer, cerebral blødning og mentale skader.Dokumentation af effektI begyndelsen af firserne kom det første review, hvori man begyndte at tvivle på de beskrevne fordele ved episiotomi som rutineindgreb ved vaginale fødsler (3). I 1984 kom de første resultater af et klinisk studie (West Berkshire Perineal Management Trial), hvor 1.000 fødende var blevet randomiseret til enten restriktiv eller liberal anvendelse af episiotomi (4). I den restriktive gruppe fik 10 % lagt episiotomi, og i den liberale var antallet 51 %. Resultaterne viste blandt andet:ingen forskel på antal alvorlige bristningeringen forskel i maternel morbiditet ti dage og tre måneder efter fødslenhurtigere genoptagelse af samleje efter fødslen i den restriktive gruppeingen forskel på urininkontinens og dyspareuni efter tre år (5)Siden firserne er der publiceret talrige studier, der har undersøgt effekten af episiotomi som rutineindgreb versus anlæggelse på restriktiv indikation. I 1995 publiceredes det første review, der sammenholdt resultaterne af den hidtidige forskning (6,7). Ud over en gennemgang af maternelle risici ved episiotomi, blev resultater på neonatalt outcome vurderet systematisk. Man fandt, at der ikke var dokumentation for, at rutinemæssig anvendelse af episiotomi kunne reducere risikoen for intrakranielle blødninger ved præmatur fødsel og børn med lav fødselsvægt. Det samme var gældende for børn født til terminen. Man fandt ingen dokumentation for den forventede præventive effekt i forhold til antal børn, der behøvede neonatal resuscitation, overflytning til neonatalafdeling, havde meconiumaspiration eller antal af ”uspecificerede” fødselsskader (6,7).

Konklusionen var, at episiotomi ikke formår at leve op til nogen af de positive forventninger, man havde til reduktion af såvel maternel som neonatal morbiditet, men at indgrebet tværtimod på nogle områder øger risikoen for maternel morbiditet (6,7).

I 1999 udkom den første metaanalyse fra Cochrane databasen, der sammenholdt resultaterne af seks randomiserede studier om rutine versus restriktiv anvendelse af episiotomi (8). I metaanalysen konkluderes det, at der var signifikant færre maternelle komplikationer ved restriktiv anvendelse af episiotomi:færre bristninger (RR 0,88, 95 % CI 0,84- 0,92)mindre der skal syes efter fødslen (RR 0,74, 95 % CI 0,71-0,77)færre problemer med ophelingen (RR 0,69, 95 % CI 0,56-0,85)I analysen fremhæves det desuden, at rutinemæssig anlæggelse af episiotomi ikke kan forbygge sphincterruptur, urin- og anal inkontinens samt smerter ved samleje (8).

Alle antagelser omkring episiotomiens præventive effekt er i dag efterprøvet, og den eneste dokumenterede fordel, man har fundet ved rutinemæssig anlæggelse af episiotomi, er færre bristninger i labia (6,7,8).

Det seneste review omkring rutinemæssig anlæggelse af episiotomi fra 2005 bidrager ikke med nye konklusioner på fordele og ulemper, men tonen omkring kvalitetssikring af fødselshjælpen skærpes, og den skadelige effekt af fortsat praksis med rutinemæssig episiotomi fremhæves som et alvorligt kvalitetsbrist (9).Midtlinie eller mediolateral episiotomiI litteraturen findes beskrivelser af henholdsvis median og mediolateral episiotomi. Begge snit anlægges ud fra midtlinien ved introitus vaginae, og et snit på 3-5 cm. klippes med saks eller skæres med skalpel (10).

Hvilken type episiotomi, man anvender, om det er median eller mediolateral, kan relateres til faglig tradition og geografi. Der er ikke foretaget en metaanalyse med sammenligning af de to metoder, men en række observationelle studier har dokumenteret, at median episiotomi medfører en signifikant øget risiko for skader på m. sphincter ani og anal inkontinens (2). Denne alvorlige komplikation bekræftes i resultaterne af et nyligt publiceret randomiseret studie. Her fandt man, at 14,8 % af de kvinder, der fik median episiotomi, pådrog sig skader på sphinctermuskulaturen sammenlignet med 7 % ved mediolateral episiotomi (11). På den baggrund anbefales mediolateral episiotomi generelt, skønt den mediane episiotomi, hvor sphincter musklen ikke er beskadiget, giver færre komplikationer i ophelingsforløbet.

De dokumenterede komplikationer, der relateres til mediolateral episiotomi, er (2,6,7):øget blodtab ved fødslendybere og større skaderkompliceret, smertefuld og langvarig ophelingperineal dysfunktion, svag knibefunktion i bækkenbunden og smerter ved samleje.Den ”rette” episiotomifrekvensSet i bakspejlet burde resultaterne af West Berkshire Perineal Management Trial (4) have været solide nok til at afskaffe episiotomi som rutineindgreb ved vaginale fødsler. Dette var dog ikke tilfældet, men resultaterne satte gang i den debat og forskning, der, i årene der kom, var stærkt medvirkende til en begyndende holdningsændring blandt jordemødre og fødselslæger til rutinemæssig anlæggelse af episiotomi.

Gennem de sidste 10-15 år har man kunnet dokumentere en faldende episiotomifrekvens i den vestlige verden (2). Mest progressive inden for ”afvikling” af episiotomi inden for obstetrikken synes svenskerne at være. Af et nyligt publiceret studie omkring seksuelle problemer efter episiotomi fremgår det, at episiotomi-raten på Karolinska Sjukhuset i Stockholm i 2004 var helt nede på 4,2 % (12).

I de seks studier, der indgår i før nævnte review fra Cochrane databasen, var den gennemsnitlige rate for restriktiv anlæggelse af episiotomi på 30 %. Et dansk studie fra 1992 kom frem til en anbefaling på 20 % (13), og andre er kommet med forslag på 10 % for førstegangsfødende og 5 % for flergangsfødende (2). WHO kom i 1996 med en anbefaling på en 10 % episiotomirate ved normale fødsler svarende til niveauet i West Berkshire studiet (14). Fra teori til praksisAt der er langt fra overordnede evidensbaserede anbefalinger til klinisk praksis, kan illustreres ved at sammenligne episiotomifrekvenser mellem lande og mellem sygehuse. En opgørelse fra perioden 1995 til 2003 viser, at der er meget store forskelle, afhængigt af i hvilket land, man føder. Ikke overraskende ligger Kina i top med 82 %, der får langt episiotomi ved fødslen. Med deres ét-barns politik har de en overrepræsentation af førstegangsfødende, men også mange europæiske lande ligger med frekvenser på 30-58 % alt for højt (15).

Sundhedsstyrelsen har igennem de senere år udgivet flere rapporter med sammenlignelige tal på fødsler i Danmark. Figur 1 viser variationen i episiotomifrekvensen på lavrisiko førstegangsfødende på danske fødesteder i 2006. Der ses en forholdsvis stor variation med Nykøbing Falster i bunden med 8,1 % og Fredericia Sygehus i toppen med 26,5 % (16).Indikationer for episiotomiDer er stadig et stykke vej til faglig konsensus om klare indikationer for episiotomi. Både i teori og praksis tolkes begrebet restriktiv subjektivt, og præcise objektive kriterier for ”legale” indikationer kan være vanskelige at afgrænse. Et eksempel er instrumentel forløsning, hvor der findes kliniske guidelines, som anbefaler elektiv episiotomi, og der findes også eksempler på det modsatte. I den kliniske situation vil det være relevant at se på indikationen bag valget af instrumentel forløsning og lave en samlet vurdering af, hvilken hast barnet skal forløses med, og hvilke risici, man påfører kvinden med indgrebet (17).

Skulderdystoci er en sjælden og alvorlig klinisk problemstilling, hvor alle kneb gælder for at få barnet ud. Det er almindeligt, at episiotomi indgår som del af den kliniske retningslinje i tilfælde af skulderdystoci, men effekten heraf er ikke dokumenteret. Da det sjældent vil være perinæum, der holder barnet tilbage, kan andre ikke-kirurgiske manøvrer, som McRoberts eller skift til knæalbue leje, være tilstrækkelige til at forløse barnet (6,7).

Indikationer som truende fosterdød, asfyksi, forventet sygt barn og aflastning af mater kan ligeledes i nogle situationer være fornuftige og i andre ikke. Det afhænger helt af den kliniske situation, og af hvilke andre problemstillinger, der spiller ind. Derimod er indikationer som rigidt perinæum, begyndende perineal bristning og præmatur fødsel ikke længere en del af moderne evidensbaseret fødselshjælp (6,7).Kvalitetssikring og episiotomiHoldninger og rutiner kan være særdeles sejlivede, og forandringer tager ofte længere tid, end man regner med. I dag er der solid dokumentation for, at episiotomi i de fleste tilfælde gør fødende kvinder mere skade end gavn, og ikke reducerer neonatal morbiditet. Derfor må vi som led i kvalitetssikring af fødslerne være særdeles opmærksomme på, at hver eneste episiotomi er velindikeret og ikke bare en gammel vane.

Skønt vi i Danmark rent statistisk ligger pænt i forhold til mange af de lande, vi traditionelt sammenligner os med, er det ikke nogen undskyldning for at acceptere relativt høje episiotomifrekvenser på nogle fødeafdelinger. Forskellene i episiotomifrekvens i Sundhedsstyrelsens opgørelse kan ikke bortforklares med variation i fødepopulationen, men afspejler fødestedernes fagkultur og tradition.

Sammenligning af fødesteder på baggrund af episiotomifrekvens kan bruges til at udpege mål for kvalitetsforbedringer, men det er ikke muligt, på baggrund af frekvenstabeller, at se, om indgrebet var velindikeret. En metode til at arbejde med kvalitetssikring ved episiotomi kunne være auditmetoden, hvor cases gennemgås og diskuteres i et tværfagligt forum (18). En anden mulighed er at tilbyde faglig supervision til jordemødre og læger, der har svært ved at lade saksen ligge. Begge dele kan være med til at rette opmærksomheden på andre muligheder, når barnet skal forløses og skabe dialog om forløsningskunst og jordemoderhåndværk.

Dernæst ligger der en opgave i svangreomsorgen omkring information og omsorg til fødende, der har fået lagt episiotomi. I første omgang handler det om sufficient smertestillende tilbud i dagene efter fødslen, og dernæst ville et tilbud om samtale og vurdering af opheling være et kærkomment jordemoderfagligt indsatsområde (19).



Referencer

1. J Cleary-Goldman et al. Seminar in Perinatology. 2003, Feb: 27(1):3-12.

2. Henderson C, Bick D. Perineal care: An international issue. 2005. Chapter 5.

3. Thancker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv. 1983. Jun;38 (6). 322-328.

4. Sleep J et al. West Berkshire Perineal management trial. BMJ 1984. Sep 8;289, (6445), 587-590.

5. Sleep J, Grant A. West Berkshire Perineal management trial: three year follow up. BMJ 1987. Sep 26; 295:(6601), 749-751.

6. Wolley RJ . Benefits and risks of episiotomy: a review of the English-language literature since 1980. Part I. Obstetrical and Gynecological Survey. 1995 Nov;50 (11), 806-820.

7. Wolley RJ . Benefits and risks of episiotomy: a review of the English-language literature since 1980. Part II. Obstetrical and Gynecological Survey. 1995 Nov;50 (11), 821-35.

8. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane database of Systematic Reviews. 1999.(2): CD000081

9. Hartmann K et al. Outcomes of routine episiotomy: A systematic review. JAMA , May 4 2005- vol. 293, no. 17, 2141-2148.

10. Henderson C, Macdonald S. Mayes´ Midwifery: A textbook for midwives. 13 edition. Ballière Tindal 2004.

11. Sooklim R et al. The outcomes of midline versus medio-lateral episiotomy. Reproductive Health. 2008. 4 (1) 10-16.

12. Ejegård H et al. Sexuality after delivery with episiotomy: A long term follow-up. Gynecologic and Obstetric Investigation 2008; 66:1-7.

13. Henriksen et al. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginal deliveries. Br J Obstet Gynaecol. 1992 Dec;99 (12) 950-954.

14. World Health Organisation (WHO) Care in normal birth: A practical guide. Report of the technical working group. Geneva. 1999.

15. Graham,Ian D. Episiotomy rates around the world: An update. 2005 Birth 32:3, Sept. 219-223.

16. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007:7. Sygehusfordelte kvalitetsindikatorer for lavrisiko førstegangsfødende 2006.

17. Enkin M et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 2000. 0xford University Press.

18. Kjærgaard J et al. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Munksgaard 2001.

19. Kindberg S, Stehouwer M. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2008. vol.115 (4) 472-479.