Høje fjelde og dybe dale. Hårdt vejr, storm, tåge, overisning og snestorme. Hav og is så langt øjet rækker. En kystlinje på tusinder af kilometer, og over 2.500 kilometer fra nord til syd og 1.000 kilometer fra øst til vest. Et meget spredt bosætningsmønster med mange mindre samfund langs kysten – omkring 65 bygder og 18 byer. Der er ingen veje mellem byerne og bygderne, og transport mellem byerne foregår i stedet pr. båd eller fly, og i hundedistrikterne også pr. hundeslæde om vinteren.
Dét er den geografiske og vejrmæssige udfor- dring, som sundhedsvæsenet og dermed også jordemodergerningen står over for i Grønland. Og dermed også det primærvilkår, som jordemødre og andre beskæftigede med de gravide og deres børn lever og arbejder under. For taler man om omsorg for gravide og børn og om graviditet, fødsler og problemstillingerne deromkring i Grønland, undgår man ikke, ud over sociale og økonomiske faktorer, også at tale om geografien og vejret, og de udfordringer det giver.
Hvordan skal man for eksempel give befolkningen let og lige adgang til konsultation hos en jordemoder med dén geografi og dét vejr som grundvilkår? Og hvordan skal man nedbringe den internationalt set høje spædbørnsdødelighed, som har plaget og til dels stadig plager Grønland?
Centralisér risiko-fødslerne
I januar 2002 kom det officielle svar: Man ville centralisere risiko-fødslerne. På det tidspunkt havde flere rapporter (note 1) vist, at der måtte gøres noget for at nedbringe spædbørnsdødeligheden. På trods af at spædbørnsdødeligheden var faldet siden 50’erne, hvor man begyndte at få valide registreringer, var det opfattelsen, at den kunne sænkes yderligere. Der sås desuden en stigning i starten af 1990’erne i tallet for spædbørnsdødelighed. Generelt kan man sige, at Grønland er ca. 30 år ”bagefter” Danmark med hensyn til forekomst af spædbørnsdødeligheden.
Man blev for alvor opmærksom på, at frekvensen af perinatale dødsfald var højt – og man begyndte at undersøge hvorfor. Undersøgelser viste, at 40 procent af de perinatale og neonatale dødsfald i perioden 1987-1999 var potentielt undgåelige, hvis forholdene i sundhedsvæsenet havde været bedre. Og den forståelse satte nogle ting i gang.
Der blev indført nye visitations- og henvisningsretningslinjer i svangre- og perinatalomsorgen. De gik kort sagt ud på at standardisere kriterierne for henvisning af de gravide og fødende og at centralisere omsorgen for risikofødslerne – som et tilbud til de gravide – med det formål at nedbringe mortaliteten hos de nyfødte. Det vil sige, at man flytter fødslerne hen til det sted, hvor den rette læge- og jordemoderfaglige ekspertise er også selvom det betyder, at de gravide sendes nogle hundrede kilometer hjemmefra – oftest uden ledsagere.
Visitationen
Udgangspunktet for sundhedsvæsenet og sundhedsbetjeningen i Grønland er, at borgerne skal modtage sundhedsydelser og -service så tæt på egen bopæl som muligt. Herunder at folk skal føde så tæt på egen bopæl som muligt. Men for kystområderne, hvor der ikke alle steder er den fornødne adgang til jordemødre og lægefaglig ekspertise, må man vælge det næstbedste: At flytte de gravide – i god tid før fødslen – derhen hvor ekspertisen er. Denne politik er stærkt inspireret af politikken i andre lande med en ”vanskelig” geografi fx Alaska, Australien og Norge.
De nye retningslinjer for visitation betyder, at der er tre grupper af kvinder, der må forlade deres hjemsted i forbindelse med fødsel:
- Den første gruppe er fødende kvinder fra bygderne. De skal opholde sig på distriktssygehuset (typisk beliggende i nærmeste by), senest tre uger før forventet termin.
- Den anden gruppe er fødende kvinder fra Qaanaaq, Qeqertarsuaq og Paamiut. På grund af manglende personale i disse sygehusdistrikter, skal gravide fra disse tre byer føde i et andet sygehusdistrikt.
- Den tredje gruppe er alle sundhedsdistrikternes risikogravide – for eksempel meget unge eller ældre gravide, gravide med diabetes mv. De tilbydes at føde på specialafdeling i Nuuk, og skal således tage til Nuuk tre uger før forventet termin med henblik på fødsel på specialafdeling med fuldt beredskab. Formålet er at nedbringe antallet, der må overflyttes under fødslen, antallet af instrumentale indgreb under fødslen og ultimativt den perinatale dødelighed.
Note 1:
Rapporter om spædbørnsdødelighed og perinatal omsorg i Grønland:
Peter Bjerregaard m.fl.: ”Toppen af isbjerget” (1994)
Birger Aaen-Larsen: ”Børnedødelighed i Grønland 1987-99” (2001)
Ruth Montgomery-Andersen: ”Referral in Pregnancy: A challenge for Greenlandic women” (2005)
Gunver Persson og Peder Kern: “Den perinatale omsorg i Grønland, status 2005” (2006)
Fødsler i Grønland
Svangerskabsprofylaksen er i princippet organiseret som i Danmark med samme antal planlagte besøg hos læge og jordemoder. Det er ikke alle sundhedsdistrikter i Grønland, der er opretholdt som fødesteder, og det er ej heller alle distrikter, som har ansat en autoriseret jordemoder. Men det er meningen, at alle sundhedsdistrikter, som opretholdes som fødesteder, skal have en autoriseret jordemoder, og rekrutteringen er siden årtusindeskiftet da også blevet forbedret.
Tidligere var der en større brug af bureauvikarer.
Generelt har det grønlandske sundhedsvæsen et stort rekrutterings- og fastholdelsesproblem, og det gælder også jordemødre og øvrigt personale til servicering af gravide. Igen noget der hænger sammen med geografien – med meget spredte enheder i sundhedsvæsenet, kan det være svært at opbygge attraktive faglige miljøer lokalt.
Der er fire forskellige personalekategorier, der varetager den jordemoderfaglige del af den perinatale omsorg: De autoriserede jordemødre og en stab på ca. 40 grønlandske sundhedsmedhjælpere, sundhedsassistenter og fødselsassistenter. Sundhedsmedhjælpere har en kortere uddannelsesbaggrund og er ikke autoriserede. Sundhedsassistenterne har udover sundhedsmedhjælperuddannelsen gennemført en merituddannelse til sundhedsassistent.
Fødselsassistenter er sundhedsassistenter, der yderligere har gennemgået 14 dages teoretisk kursus på Center for Sundhedsuddannelser samt to måneders træningsophold på fødeafdelingen, Dronning Ingrids Hospital efterfulgt af 22 ugers lokal træning, forestået af en distriktsjordemoder. (tal fra 2005).
Kilde: Gunver Persson, ledende jordemoder, den obstetriske ledelse, samt rapporten ”Den perinatale omsorg i Grønland, status 2005”.
Overflytninger
Tallet for identificerede og henviste risikopatienter fra sundhedsdistrikterne er steget fra 12 procent i 2000 til 28 procent i 2003 ifølge tal fra Grønlands landshospital, Dronning Ingrids Hospital i Nuuk. I 2005 var den samlede andel af instrumentelle forløsninger 3,2 procent i distrikterne, dvs. uden for Nuuk.