• Print
  • Bookmark and Share

Dobbeltroller og røgslør

Årgang 2004, nr. 6

Mange års indsats har virket: det er blevet sjældnere at se en gravid med en smøg i munden. Men tilbage i konsultationslokalerne sidder hard-core rygerne og benægter eller fortrænger deres rygevaner, og det er en udfordring som jordemødrene må tage på sig.

Af: Connie Mikkelsen, journalist

Det er ikke noget let job. Men nogen er nødt til at gøre det, og jordemødrene er både de nærmeste og formentlig også de bedste til det, vurderer to fremtrædende eksperter.Emnet er rygeafvænning af gravide og baggrunden er følgende: I løbet af de seneste år er antallet af gravide rygere dalet støt og roligt. Engang var det cirka hver tredje gravide, der røg. I dag er det en femtedel.

Holdningen til gravide rygere har også ændret sig. Næsten 90% af den danske befolkning synes, at det er noget skidt at ryge under graviditeten, så de har det ikke nemt - hverken med sig selv eller med omgivelserne - de 21 %, som ikke formår at skodde den sidste cigaret, når graviditetstesten bliver positiv.

Om de gravide, der omgående holder op med at ryge, ved man følgende: De har et lavt cigaretforbrug, de er førstegangsfødende, har en partner, der er ikke-ryger og en lang skoleuddannelse.

Profilen for dem, der fortsætter er anderledes. De er typisk blevet uplanlagt gravide, de er yngre, dårligere uddannede og med et tvivlsomt netværk, foruden en partner der ofte er storryger - ligesom den gravide selv. Med andre ord: Det er hard-core rygerne, der sidder tilbage i konsultationslokalerne, dem med de største odds imod sig i forhold til at blive røgfri.

Mødet med muren
For en del jordemødre er det noget af en udfordring at sidde overfor disse kvinder, der ofte reagerer på omverdenens pres med fornægtelse, fortielse eller fordrejning af sandheden om, hvor meget de egentlig ryger. Fordi sandheden er ilde hørt.

- Nogle jordemødre tror ikke på, at de gravide kan finde på at lyve overfor dem om deres rygestatus. Men vi har en dokumenteret viden fra udlandet om, at der faktisk sker en vis underrapportering af det daglige forbrug, siger Astrid Blom fra Nationalt Center for Rygestop.

Hun henviser til en svensk undersøgelse, der tyder på, at underrapporteringen er markant. Ud af 407 kvinder, der betegnede sig selv som ikke-rygere, var 6 procent rent faktisk aktive rygere. Desuden viste det sig, at halvdelen af de 60 kvinder, der angav et dagligt forbrug på 1-10 cigaretter, i virkeligheden røg en hel del mere (1).

En britisk undersøgelse peger i samme retning (2). Her angav hovedparten af et par hundrede gravide rygere, at de havde skruet det daglige forbrug ned fra 10-19 cigaretter til 5-6 styk, mens kotininindholdet i deres blod var uændret højt under hele graviditeten. Misforholdet kan også skyldes, at de gravide kompensationsryger. Det vil sige, at de ganske vist sætter forbruget ned, men i stedet inhaleres de resterende smøger langt mere effektivt - og så er man lige vidt, forklarer Astrid Blom.

Jordemødre involverer sig
Opgaven er altså ikke let. Men desto mere påkrævet er det, at jordemødrene bliver klædt bedst muligt på til at klare den, mener cand.mag i pædagogik Annemarie Dencker fra Kræftens Bekæmpelse. I et samarbejde med Københavns Kommunes sundhedsforvaltning og Nordjyllands Amt har hun stået for en undersøgelse af efteruddannelsesbehovet hos rygestopinstruktører med gravide som målgruppe (3) (mere herom på side 16).

- Jordemødrene har et godt udgangspunkt for at varetage opgaven. De er i god træning med at kommunikere om emner, der går tæt på den enkelte. Men rammerne skal være i orden; hvis man vil tage opgaven med at motivere til rygestop alvorligt, må man afsætte særlig tid til den motiverende samtale, siger Annemarie Dencker.

Læge Kirsten Wisborg fra den perinatale forskningsenhed ved Skejby Sygehus mener også, at jordemødrene har oplagte muligheder for at varetage opgaven.

- Vi ved i virkeligheden meget lidt om, hvilke faggrupper der er bedst til at tage emnet op med de gravide, men vi kan konstatere, at jordemødrene har taget opgaven til sig i højere grad en lægerne, påpeger Kirsten Wisborg.

De to kasketter
Kirsten Wisborg og Annemarie Dencker er klar over de dilemmaer, opgaven sætter jordemødrene i. Men løsningen på det problem hedder efteruddannelse og omorganisering, mener de. 

- Hvis man anerkender den viden, vi har om rygningens sundhedsskadelige konsekvenser for både mor og barn, så må man også påtage sig rygeafvænningen som en helt væsentlig del af det svangreprofylaktiske arbejde, siger Kirsten Wisborg.

- Jeg mener nærmest ikke, man som jordemoder kan forsvare at undsige sig opgaven, tilføjer hun.

- Men det kan godt være, at det ikke skal være den samme jordemoder, der varetager konsultationsopgaven og samtalerne om rygevaner. Det er en kompleks pædagogisk udfordring, som kræver, at jordemoderen kan håndtere to meget forskellige roller, siger Annemarie Dencker.

På den ene side skal jordemoderen understøtte og styrke den gravides personlige ressourcer, hvilket kræver at jordemoderen kan opbygge et tillidsforhold. På den anden side skal jordemoderen påpege en uhensigtsmæssig adfærd hos den gravide, der fortsætter med at ryge.

- Nogle har det fint med at kombinere de to roller, men en del jordemødre vil have det bedst med at skille opgaverne ad, siger Annemarie Dencker.

For den gravide kan det også være det rareste, at rygestopjordemoderen ikke er den samme, som hende der tager blodtryk og mærker efter, om fosteret vokser, som det skal.

- Det handler om, at rygningen får sit eget rum, og at det ikke primært er den gravide, der kommunikeres med her, men den rygende kvinde, forklarer Annemarie Dencker.

Ud af konsultationen
Kirsten Wisborgs holdning er også, at rygeafvænningsindsatsen skal være et supplement til den almindelige svangreprofylakse. I sin rapport "Tobak og graviditet. Er der behov for forebyggelse? Findes der effektive metoder?" anbefaler hun denne løsning.

- Det er jo en påstand, som savner yderligere dokumentation. Men der er flere undersøgelser, der tyder på, at den vejledning, der er løsrevet fra den almindelige svangreprofylakse, virker bedst, siger Kirsten Wisborg.

En undersøgelse fra Hvidovre Hospital understøtter dette synspunkt. Her gennemførte man i slutningen af 1990'erne projekt Røgfri Nyfødt med 327 gravide rygere og specialuddannede jordemødre som rygestopinstruktører.

Projektet viste, at når gravide rygere får mundtlig vejledning ved første jordemoderkonsultation og et særskilt tilbud om rygeafvænning - gruppebaseret eller individuelt - plus mulighed for gratis nikotinsubstitution, så øges ophørsraten markant: Knapt en tredjedel af de gravide sagde ja tak til tilbuddet, og 44% af disse stoppede med at ryge i løbet af graviditeten. Endvidere kunne man konstatere, at 85% af samtlige rygere ikke havde følt det ubehageligt at tale om emnet med jordemoderen, og at 18% fortsat var røgfri efter et år. (4)

- Det handler også om, at der ikke er tid til at arbejde grundlæggende med motivationen i den ramme som den almindelige svangrekonsultation udgør, påpeger Annemarie Dencker.

Hun anbefaler derfor, at der arbejdes på flere fronter. For det første skal jordemødrenes generelle rådgivningskompetencer styrkes. Dernæst skal man afsætte mere tid til den første konsultation med gravide rygere, og endelig skal man kunne visitere videre til enten rygestopkursus eller rygevanesamtaler.

- Man skal nuancere de tilbud, der gives i forhold til kvindernes motivationsniveau, mener Annemarie Dencker.

- Jeg tror, det er vejen at gå, hvis man vil forbedre rekrutteringen. I forhold til gravide, der ryger, er det nødvendigt at styrke den individuelle rådgivning, understreger hun.

Pædagogisk synergieffekt
At den generelle, skriftlige information skal suppleres med individuel, mundtlig rådgivning finder man dokumentation for i Kirsten Wisborgs rapport.

- Mundtlig information er virkningsfuldt. Det er der cirka 50 publicerede studier, der viser, fastslår hun.

Kirsten Wisborg er også overbevist om, at der er en anden ting, der virker. Nemlig at den gravide mødes med en fælles holdning til rygningen hos primærgrupperne indenfor svangreprofylaksen: praktiserende læger, jordemødre og andet sundhedspersonale. Hun mener ikke, at den pædagogiske synergieffekt udnyttes i tilstrækkeligt omfang i dag.

- Det er utroligt vigtigt, at rygningen er på dagsordenen hos alle de faggrupper, den gravide møder, siger hun og peger på, at når lægegruppen for eksempel ikke har rygningens skadevirkninger på dagsordenen i samme omfang som jordemødrene, så kan det i sig selv mindske effekten af den information, der er givet fra jordemodergruppen.

I 2001 røg 21% af de gravide - og 31% af alle kvinder på 15-50 årI 1997 røg 30% af de gravide

I Sverige er andelen af gravide rygere mindsket fra 31% til 11% i perioden 1983 til 2001.

I hele Norden ligger Danmark på en førsteplads hvad angår antallet af rygende gravide.N.B. Tallene er behæftet med en vis usikkerhed, da der igennem årene er en svingende andel med uoplyst rygestatus i Sundhedsstyrelsens statistikker.

Kilde: "Efteruddannelse af rygestopinstruktører - med gravide som målgruppe," udgivet af Københavns Kommune, Kræftens bekæmpelse og Nordjyllands Amt; marts 2004


Derfor rygeafvænning
- Risikoen for for tidlig fødsel er 40% højere blandt rygere sammenlignet med ikke-rygere. Baggrunden for at det forholder sig sådan kendes ikke.

- Risikoen for, at et rygerbarn vejer under 2500 gram ved fødslen er dobbelt så stor som for et ikke-ryger-barn. Jo mere, den gravide ryger, desto lavere bliver barnets fødselsvægt.- Rygerbørn har i nogle undersøgelser vist sig at have dobbelt så stor risiko for at dø ved fødslen eller i løbet af første leveår. Hvis moderen holder op med at ryge i starten af graviditeten kan denne risiko udlignes i forhold til børn født af ikke-rygere.

- Rygere har tilsyneladende en nedsat risiko for svangerskabsforgiftning. Men i de tilfælde, hvor den gravide alligevel rammes af svangerskabsforgiftning, er der forhøjet risiko for at barnet ikke overlever.

- Børn, der udsættes for tobaksrøg både før og efter fødslen, har op mod tre gange så stor risiko for vuggedød som nyfødte i røgfrie hjem.

- Rygning under graviditeten øger risikoen for, at barnet får behov for sygehusindlæggelse i løbet af første leveår. Årsagen er en større hyppighed af luftvejslidelser, men også flere tilfælde af hud-, mave- og tarmsymptomer konstateres hos rygerbørn.

- Rygning under graviditeten associeres desuden med en øget risiko for medfødte misdannelser, spædbarnskolik, fedme i barnealderen, adfærdsforstyrrelser og nedsat intellektuel formåen ved skolestart.

Kilde: "Tobak og graviditet. Er der behov for forebyggelse? Findes der effektive metoder?" Af Kirsten Wisborg og Tine Brink Henriksen, Perinatal Epidemiologisk Forskningsenhed, Skejby Sygehus afd. A; august 2003. Findes på www.sst.dk under Udgivelser.

Nikotinsubstitution letter rekrutteringen
Selv om Sundhedsstyrelsen anbefaler brug af nikotinsubstitution til alle gravide, der stadig ryger efter første trimester, så tilbydes dette kun på seks af landets jordemodercentre. Det viser undersøgelsen, som Sundhedsstyrelsen, DADJ og nationalt Center for Rygestop har lavet.

Ifølge Kirsten Wisborg savner man fortsat dokumentation for, at nikotinsubstitution virker.

- Men jeg mener ikke, man behøver have betænkeligheder ved at bruge det, siger Kirsten Wisborg.

I en ny rapport fra Projekt Røgfri Nyfødt på Hvidovre Hospital (4) kan man læse, at "blandt de gravide, der havde anvendt nikotinplaster, angav mere end 85% at de var meget tilfredse/noget tilfredse med at anvende plastret."

Blandt de gravide, der stoppede med at ryge, var 75% ligeså tilfredse med brugen af nikotintyggegummi. Konklusionen i rapporten lyder:

"I mange jordemodercentre i Danmark har man haft problemer med at rekruttere gravide til rygeafvænningstilbud uden mulighed for gratis nikotinsubstitution. I Projekt Røgfri Nyfødt var der ikke problemer med rekrutteringen. Tilbud om gratis nikotinerstatning har muligvis gjort en forskel."

Forebyggelse
"Rygning er den vigtigste risikofaktor i svangerskabet, som det er potentielt muligt at forebygge."
("Tobak og graviditet. Er der behov for forebyggelse? Findes der effektive metoder?" af Kirsten Wisborg m.fl.)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(1) Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavia, vol.18; nr. 3; side 240: marts 2002

(2) Addiction, vol.98; nr.9; 2003

(3) "Efteruddannelse af rygestopinstruktører - med gravide som målgruppe," udgivet af Københavns Kommune, Kræftens bekæmpelse og Nordjyllands Amt; marts 2004

(4) "Kvinders evaluering af et jordemodercenters tilbud om rygeafvænning i graviditeten", projektansvarlig jordemoder Hanne Kristine Hegaard, Hvidovre Hospital, januar 2004.