• Print
  • Bookmark and Share

Det nytter at beskytte

Årgang 2002, nr. 4

Efter at jordemødre i en årrække lærte, at det ikke gjorde nogen forskel om man støttede perineum under fødslen eller ej, er man nu tilbage ved de gamle håndgreb.

Af: Anne-Marie Kjeldset

Skader på bækkenbunden i form af overstrækning af væv og nerver og læsion af endetarmens lukkemuskel har de seneste år været genstand for intensiveret forskning og uddannelsesaktivitet. En undersøgelse fra universitetshospitaler i Malmø og Åbo viser, at man på den svenske fødeafdeling, havde syv gange så mange sphincter rupturer som på den finske afdeling. I Åbo forløste man ved hjælp af Rietgens håndgreb, mens man i Malmø havde en mere 'moderne' og passiv holdning. Undersøgelsen blev fulgt op på Rigshospitalet i København, hvor man havde observeret et stigende antal skader på endetarmsmusklen i forbindelse med fødsel. Målet med den danske undersøgelse var at efterprøve hypotesen om at den teknik, fødselshjælperen bruger, når hun tager imod barnet, har betydning for omfanget af skader på sphincter. Undersøgelsen konkluderer, at der sandsynligvis er en sammenhæng mellem ledelsen af den sidste del af fødslen og antallet af rupturer. På tidspunktet for den danske undersøgelse (1998) var frekvensen af sphincter ruptur hos førstegangfødende, der fødte eet barn til tiden på 8,4 procent.

Blandt de risikofaktorer for sphincter ruptur som en svensk undersøgelse fandt, var der også sikre holdepunkter for at fravær af manuel beskyttelse af perineum eller manglende overblik over det, leder til flere rupturer.

Flere rupturer
I Sverige så man en stigning i antallet i sphincter rupturer fra 0,7 procent i begyndelsen af firserne til ca. 3 procent i 1998. I Danmark har vi ikke de samme valide tal, idet sphincte rruptur ikke indgik i fødselsanmeldelsen, men beretninger fra fødeafdelinger tyder på den samme stigning over de to årtier. Udtalelser fra danske jordemødre der bygger på erfaring, tyder også på, at flere kvinder kommer ud af fødslen med en læderet sphincter.

Som ved andre tal der sammenlignes over tid og sted skal man selvfølgelig også her være opmærksom på muligheden for underdiagnostigsering. En eventuel underrapportering kan imidlertid ikke forklare hele stigningen, hvorfor det er relevant at se nærmere på risikofaktorer og eventuelle muligheder for at forebygge.

Flere af de faktorer som vi ved, disponerer for ruptur, har jordemødre og læger ingen indflydelse på. Det drejer sig for eksempel om fødsel af stort barn, stort hovedomfang, kvindens alder, race og vævstype. Det faktum at sphincter ruptur hyppigst optræder hos kvinder, der føder deres første barn, kan fødselshjælperne heller ikke stille meget op imod. Andre faktorer så som presseperiodens længde og ødematøst perineum har fødselshjælperne også i nogen grad mulighed for at påvirke. De faktorer vi mere sikkert ved, at fødselshjælperne har indflydelse på, er den manuelle beskyttelse af perineum og observationen af det.

Behandlingsmæssig nihilisme
Men hvad var det, der fik jordemødrene til at stikke hænderne i lommen og lade fødslen gå sin egen gang. Hvad skete der, da det at smøge labia og beskytte perineum i løbet af 80'erne blev afvist som utidig indblanding? Jordemoder Christine Parnell, der gennemførte undersøgelsen på Rigshospitalet, mener, at det kan hænge sammen med en stigende modvilje mod 70'ernes og 80'erens teknologisering af fødslerne. Både kvinder og jordemødre reagerede ved at kræve den naturlige fødsel tilbage, samtidig med at kravene gik i retning af at jordemødre mere skulle have en støttende og vejledende rolle på fødestuen. Parnell skriver desuden i undersøgelsen:

- I vores iver efter at finde evidens for behandlingen i obstetrikken, er vi måske gået for vidt. Selvom det er anerkendt, at vi ikke kan fremlægge evidens for alle indgreb, så har der været en tendens til at indgreb, der ikke er evidensbaseret bør undgås. Vores studie er et klart eksempel på, at teknikker ikke skal forlades bare fordi de ikke er evidensbaserede. Hvis man afskaffer alle traditionelle teknikker indtil vi har evidens for deres værdi, så vil det føre til behandlingsmæssig nihilisme og som i dette tilfælde skade mere end det gavner, skriver Parnell.

Gammel diskussion
Understøttet af anbefalinger fra blandt andet WHO's 'Care in Normal Birth' fra 1996 og obstetrikkens bibel, 'Effective Care in Pregnancy and Childbirth', blev der i slutningen af 80'erne og begyndelsen af 90'erne ikke længere lagt vægt på beskyttelse af perineum i samme omfang som tidligere. Danske lærebøger for jordemødre afspejler dette og i den svenske lærebog Lärobok för barnmorskar fra 1993 findes der ikke en redegørelse om hvad perinealbeskyttelse indebærer. Bogen forholder sig heller ikke til betydningen af, at jordemoderen har overblik over perineum eller til hvordan skuldrene forløses. Lærebøger der er ældre end 15 år, beskriver derimod detaljeret hvordan jordemoderen skal placere sine hænder på caput og perineum, om vigtigheden af at jordemoderen kan overskue perineum og om forløsning af barnets skuldre.

Diskussionen om hvorvidt denne aktive indsats spiller en positiv rolle, er ikke af ny dato. I Lærebog i fødselshjælpen fra 1915 af Leopold Meyer gør forfatteren opmærksom på, at spørgsmålet om hvordan man bedst beskytter perineum er meget omdebatteret.

".ja nogle påstår, at ethvert indgreb i denne henseende kun gør skade og der er næppe nogen tvivl om, at den metode, som tidligere anbefaledes jordemødrene og hvor understøttelsen væsentligst var begrænset til den hånd, der hvilede på perineum ikke sjældent gjorde mere skade end gavn, idet perineum knustes mellem hånden og hovedet; helt at undlade at understøtte perineum, som nogen har foreslået, er dog næppe anbefalelsesværdigt".

Enighed om teknikpå uddannelsessteder
Gitte Toft, der er instruktionsjordemoder på Herlev Sygehus, har aldrig kunnet holde hænderne på ryggen, når hovedet var ved at blive født. Når hun i dag underviser de jordemoderstuderende, bliver der også lagt vægt på vigtigheden af at støtte perineum og fornemme barnets hoved.

- Når jeg underviser i at tage imod, gør jeg det, som jeg selv lærte for tyve år siden. I mellemtiden har der været en periode, hvor man mente at jordemoderen skulle holde fingrene væk. For 5-8 år siden svingede pendulet så tilbage igen og vi konkluderede, at det faktisk nytter noget, at støtte perineum, fortæller Gitte Toft. Også de øvrige instruktionsjordemødre i det storkøbenhavnske område videreformidler den aktive metode til de kommende jordemødre. Spørgsmålet har været taget op på møder mellem uddannelsesstederne, ligesom der er fælles fodslag blandt kontaktjordemødrene om spørgsmålet. De storkøbenhavnske kliniske uddannelsessteder har organiseret sig på den måde, at hvert sted tager sig af et specifikt emne i uddannelsen af de nye studerende. Eksempelvis tager Hvidovre Hospital sig af at undervise i de praktiske forhold i forbindelse med fødslen, herunder hvordan man tager imod. Med den nye uddannelse er den del af den praktiske oplæring, i denne sammenhæng fantomøvelserne, flyttet fra jordemoderskolen til klinikken hvor det mere naturligt hører hjemme.

- Jeg kan se på 3. års eleverne, at de også på andre kliniske uddannelsessteder (de studerende fra skolen i København skiftede praktiksted tre gange i den gamle ordning, red.) lærer at tage aktivt imod, så der er heldigvis enighed om det nu. Det handler om at de studerende lærer at få en fornemmelse af den kraft, som kvinden presser med og af hvordan hovedet kommer frem. Jeg plejer at sige til de studerende, at de skal føle, at de lægger hænderne beskyttende om barnets hoved, allerede inden det er født. På den måde beskytter man bedst moderens mellemkød og modvirker sphincter rupturer, siger Gitte Toft, der også mener, at fødestillingen har betydning for læsioner. Hvis man kun skulle tage hensyn til beskyttelse af bækkenbunden, så er for eksempel den stående fødestilling ikke den optimale. Der kommer for stærkt pres på mellemkødet i den stilling, som til gengæld har andre fordele.

Tålmodighed og fingerfærdighed
Også på Odense Universitetshospital, der er klinisk uddannelsessted for de studerende fra skolen i Aalborg, er der enighed om, at de studerende skal lære de beskyttende håndgreb og kende til vigtigheden af, at de holder øje med perineum.

- Vi følger et aktivt princip om at støtte perineum med højre hånd og lægge venstre hånd på caput. Jeg siger også til de studerende, at de med et par fingre på caput øverst i introitus skal danne sig en fornemmelse af hvor stram kanten er og eventuelt hjælpe labia over caput, siger klinisk instruktionsjordemoder Ulla Houmøller og slår også lige et slag for et af jordemoderfagets grundtrin: lad være med at begynde at presse for tidligt med kvinden.

- Ja, der er nok en manglende erkendelse blandt de studerende, der kommer lige fra skolen, af hvor vigtigt det er, at kvinden ikke presser for tidligt. De er ikke altid gode nok til at eksplorere med henblik på caputs stand og de er ofte for optimistiske i deres vurdering, og vurderer det til at stå dybere i bækkenet, end det faktisk gør. De synes måske også, at det er synd for kvinden, at hun ikke må presse aktivt med og så prøver de lige, om det ikke går. Men det fører ofte til lange presseperioder, der igen kan kræve vestimulation og ødematøst perineum. Og det gør perineum skrøbeligt og risikoen for læsion, også på sphincter, stiger. Så tålmodighed og tæt samarbejde med kvinden både verbalt og med øjenkontakt er på dette tidspunkt vigtige egenskaber at øge de studerendes bevidsthed med, siger instruktionsjordemoderen.

Fødestillinger
Man ved ikke om visse fødestillinger øger risikoen for sphincter ruptur. Fødestillinger der øger risikoen for et ødematøst perineum bør undgås; det vil sige, at fødestillinger hvor kvinden nærmest sidder på perineum i fødesengen ikke bør anbefales. Ligesom fødestolen bør anvendes med stor forsigtighed og kun i kortere perioder.

Vakuum ekstraktion
Sphincter ruptur optræder hyppigt ved vakuum ekstraktion. Hvorvidt det skyldes anlæggelse af vakuum ekstraktionen eller om det er årsagen til vakuum ekstraktionen, der forårsager læsionerne, vides ikke. Ved vakuum ekstraktion bør der være særlig opmærksomhed på at:

  • støtte og styre perineum
  • kvinden ikke sidder mere op end max 45o
  • det skal være aftalt mellem læge og jordemoder, hvem der støtter perineum 
  • man overvejer traktion (hvor caput blot hjælpes frem under symfysen, hvorefter cuppen tages af og fødslen foregår som ved en almindelig vaginal forløsning). 
  • episiotomi hos førstegangsfødende overvejes.

(Parnell, SFOG, H:S procedurevejledning)

Forebyggelse afskader på sphincter ani

  • - fødselshjælperen skal kunne overskue og støtte/beskytte perineum - håndgreb der beskytter perineum- undgå ødematøst perineum- undgå lang presseperiode(mere end 30 min.)

Beskyttelse af perineumog sphincter ani
Perinealbeskyttelse er særlig vigtig ved:

  • førstegangsfødende
  • stort barn
  • ødematøst perineum
  • tidligere spincter ruptur
  • instrumentel forløsning

Relevant litteratur
Jordemoder Ellen Samuelsson beskriver i rapporten 'Anal inkontinens hos kvinder', hvordan og hvorfor jordemødre bør beskytte perineum manuelt under fødslen. Rapporten er udgivet af Svensk förening för obstetrik og gynekologi (rapport nr. 46) og kan bestilles på foreningens hjemmeside www.sfog.se