Vi har til vores afsluttende eksamen som jordemødre skrevet en opgave omkring brug af 50 mikrogram Cytotec® til p.p.med. Opgaven har efterhånden været omtalt flere steder mere eller mindre indirekte. Vi vil gerne her benytte muligheden for at fortælle om den undren og de tanker der gjorde, at vi valgte at skrive en opgave om dette emne.At Cytotec, også kaldet misoprostol, anvendes, og er effektivt, til post partum blødning og provokeret abort var et velkendt fænomen for os, da vi startede i vores røde, afsluttende praktikperiode. At Cytotec også kunne anvendes til igangsættelse af fødsler var derimod noget nyt for os.
Vi erfarede i denne praktikperiode at man kunne anvende 50 mikrogram Cytotec til igangsættelse frem for 3 mg Minprostin, som er det traditionelt mest anvendte. Vi opdagede, at 50 mikrogram Cytotec var meget effektivt til p.p.med.
Samtidig oplevede vi forløb, eller hørte om disse, hvor der var kvinder, som fødte meget hurtigt eller havde hyperton uterus. Vi undrede os over, om dette kunne skyldes Cytotec. Vi var dog samtidigt imponerede over den øgede effekt og de positive sider, der er ved dette (blandt andet at graviditeten afsluttes, at fødslen ikke trækker i langdrag, at kvinden ikke oplever en meget langvarig igangsættelse).
Da vi senere var i centerpraktik i Island, erfarede vi, at de i Reykjavik havde anvendt Cytotec til p.p.med. i en kort periode, men at de var stoppet igen, da der i forbindelse med brug af Cytotec til p.p.med. sås bivirkninger som hyperstimulation, mekoniumtilblandet fostervand og uterus ruptur; bivirkninger som også er kendt fra litteraturen om Cytotec. Endvidere hørte vi snak om, at man i Danmark overvejede at indføre Cytotec til p.p.med på flere fødeafdelinger.
Valg af emne og indsamling af data
I forbindelse med opgaveskrivningen ringede vi til landets fødesteder, og vi udsendte et spørgeskema til de, der anvendte eller påtænkte at anvende Cytotec. Spørgeskemaundersøgelsen viste, at 11 af landets fødesteder på daværende tidspunkt (primo november 2003) anvendte eller i nærmeste fremtid ville anvende Cytotec vaginalt til p.p.med. Disse fødesteder havde alle tidligere anvendt 3 mg Minprostin® vagitorier ved umodne cervikale forhold. Der var 6 fødesteder, som da anvendte 50 mikrogram Cytotec.Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) er i gang med at vurdere Cytotec til p.p.med. I denne vurdering skriver DSOG, at Cytotec er effektivt til at inducere fødsler, og at initialdosis formentlig bør være 25 mikrogram ved vaginal brug. Denne dosis bør gives hver tredje til sjette time. Denne anbefaling bygger DSOG blandt andet på American College of Obstetricians and Gynecologists (herefter ACOG) guidelines på området og et Cochrane Review af emnet fra 2003. Vi undrede os over, hvorfor nogle afdelinger anvender 50 mikrogram, når DSOG anbefaler 25 mikrogram, da vi anser DSOG for at være en faglig autoritet. Set i forhold til risici, hyperstimulation, uterus ruptur med videre, forstod vi ikke, at flere fødesteder anvender dobbelt dosis i forhold til DSOG’s anbefalinger. Anbefalingerne fra DSOG er udarbejdet af obstetrikere fra hele landet, og hermed også af en del af de obstetrikere, der på det enkelte fødested tager beslutningen om at anvende 50 mikrogram Cytotec i praksis i stedet for 25 mikrogram.
Dette var udgangspunktet for at vi valgte at skrive afsluttende opgave om dette emne.
Færre indgreb – flere bivirkninger
DSOG’s og ACOG’s anbefaling om at anvende 25 mikrogram svarer til konklusionen i en metaanalyse fra 2003 om emnet. I 2003 publicerede Hofmeyr og Gülmezoglu en metaanalyse i Cochrane. Metaanalysen havde til formål, ud fra foreliggende RCT’er, at vurdere effektiviteten og sikkerheden ved brug af misoprostol vaginalt i tredje trimester til cervikal modning og p.p.med. Metaanalysen omfatter 62 studier, i alt 9412 kvinder. Der indgår forskellige studier, hvor Cytotec gives i forskellige doser og sammenlignes med forskellige andre metoder og præparater, herunder blandt andet med Minprostin, hindesprængning og syntocinon-drop. I den del af metaanalysen hvor Cytotec sammenlignes med vaginalt brug af andre prostaglandiner (herunder 3 mg Minprostin), indgår 23 studier, i alt 3282 kvinder.
Forfatterne til metaanalysen har samlet resultaterne for disse 23 studier, og finder, at bruges Cytotec er brugen af oxytocin reduceret (RR 0,64 og 95% CI 0,56-0,73). Raten af mislykkede igangsættelser indenfor 24 timer er reduceret ved brug af Cytotec (RR 0,77 og 95% CI 0,71-0,85). Færre kvinder har behov for en epiduralblokade ved brug af Cytotec (RR 0,91 og 95% CI 0,84-0,99). Forfatterne fandt også, at hyperstimulation med afvigende hjertelyd var hyppigere med Cytotec (RR 1,91 og 95% CI 1,3-2,81). Der var øget forekomst af mekoniumtilblandet fostervand ved brug af Cytotec (RR 1,41 og 95% CI 1,08-1,84). Der blev ikke fundet signifikant forskel på brug af Cytotec og andet præparat/metode med hensyn til sectiofrekvensen, og heller ikke med hensyn til det maternelle og neonatale udkomme.
Bivirkninger bør undersøges
Samlet set konkluderer Hofmeyr og Gülmezoglu, at doser på 25 mikrogram Cytotec hver tredje time eller oftere er mere effektivt end konventionelle metoder til p.p.med., men at hyperstimulation med afvigende hjertelyd er øget. Forfatterne mener, at tendensen til øget forekomst af mekoniumtilblandet fostervand kræver flere undersøgelser. Selv om der ikke fandtes forskel i det neonatale udkomme var studierne ikke store nok til at ekskludere sjældne, men alvorlige bivirkninger. Dette gælder også for kvinderne. Forfatterne nævner også risikoen for uterus ruptur. Forekomsten af uterus ruptur er ikke et effektmål i metaanalysen, men forfatterne fremhæver, at der findes en række anekdotiske beretninger om dette, det vil sige fortællinger om kvinder, der har fået uterus ruptur, både når der er anvendt 25 og 50 mikrogram Cytotec. Forfatterne opfordrer i øvrigt til, at man indsender oplysninger til dem om sådanne tilfælde, og de vil så forsøge at opgøre disse for at indsamle viden om hyppigheden af uterus ruptur ved brug af Cytotec. Forfatterne konkluderer, at denne metaanalyse kun giver begrænset information, da størrelsen af studiepopulationerne i de inkluderede studier er små. Den information, som forfatterne mener, metaanalysen giver, indikerer, at en initialdosis på mere end 25 mikrogram hver fjerde time kan være associeret med flere bivirkninger og komplikationer end standardmetoder til p.p.med.
Undren over dosis
På baggrund af denne metaanalyse undrer det os stadig, hvorfor flere danske fødesteder anvender 50 mikrogram Cytotec til p.p.med., når det af DSOG, ACOG og denne metaanalyse anbefales kun at anvende 25 mikrogram Cytotec.
Litteratur
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2003) Igangsættelse af fødsler (oplæg 2003) [internet] Tilgængelig på www.dsog.dk/files/ppmed.pdf [02.10.03].
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2003) Postpartum blødning (oplæg 2003) [internet] Tilgængelig på www.dsog.dk/files/postpartum_bloedning.pdf [02.10.03].
Hofmeyr, G. J. og Gülmezoglu, A. M. (2003) Vaginal Misoprostol for Cervical Ripening and Induction of Labour (Cochrane Review). I: The Cochrane Library (3). Oxford: Update Software.
Pedersen, C., Bjerrum, L., Friis, H. og Hendel, J. (red) (2003) Lægemiddelkataloget(r) 2003. København, Dansk Lægemiddelinformation A/S.