Fagligt Indstik: Aktionsforskning – Et eksempel fra svangreomsorgen

Artiklen ‘Forskning i Praksis – Aktionsforskning – Et eksempel fra svangreomsorgen’ bygger på forfatterens speciale ‘Patientsikkerhed og Organisationskultur i Sundhedsvæsnet’ fra 2004 og på ph.-d.-afhandling om forebyggelse af for tidlig fødsel fra 2012. Både speciale og afhandling benytter sig blandt andet af aktionsforskning som metode. I nærværende artikel beskriver Eva Reiter aktionsforskningen som metode til udvikling af patientsikkerhed
i svangreomsorgen.

Indledning

Aktionsforskning anvendes til forskning i praksis i komplicerede sociale og organisatoriske problemstillinger, der kalder på forandring. Metoden hviler på den opfattelse, at mennesker, der har en problemstilling inde på livet i daglig praksis, har dyb indsigt deri, og aktionsforskning udføres derfor i samarbejde med dem. Deltagerne inddrages i planlægning, gennemførelse, dataindsamling og analyse samt perspektivering og evaluering af forskningsprocessen. Forskerens opgaver omfatter projektledelse, ide- og metodeudvikling, facilitering afforskningsprocessen, analyse, perspektivering, afrapportering m.m. Som eksempel har jeg valgt at beskrive det empiriske studie i mit speciale om sammenhængen mellem varetagelse af patientsikkerhed i praksis og organisationskultur (Reiter: 2004).*

Baggrund

Uddannelsesmæssig standard hos sundhedspersonalet er essentiel for patientsikkerhed, det har man vidst længe (fx Foucault: 2000, Cliff: 1992). Traditionelt lægges ansvaret for utilsigtede hændelser på de(n) involverede sundhedsprofessionelle (Pedersen: 2003, Reason: 2001). Fejl og utilsigtede hændelser kan imidlertid få katastrofale følger på grund af fejl i det bagvedliggende system, der er fx ikke opstillet effektive barrierer, eller organisationskulturen accepterer ikke-optimale standarder/overhører ekstern eller intern kritik (Turner: 1997,Reason: 2001, Pedersen: 2003). The Haward Medical Practice Study fandt, at 2/3 af utilsigtede hændelser kunne være undgået (Brennan: 1991). Andre journalstudier har gjort lignende fund (Schiøler: 2001, Thomas: 2000, Richardus: 2003). Akutafdelinger rammes tiere af utilsigtede hændelser (Brennan: 1991,Stewart: 1998). British Medical Journal fastslog i 2001, at patientsikkerhed bør være et indsatsområde i obstetrik (Walshe: 2001). Medarbejdere kan mestre utilsigtede hændelser bedre, når der er åbenhed herom i organisationskulturen (Aasland: 2005, Wu: 2000). Organisationskulturens betydning for praksisi varetagelsen af patientsikkerhed begyndte at blive undersøgt (fx Scott: 2003, Pedersen: 2003).

Metode og materialer

Teoretiske udgangspunkter: Kun få forskere havde ved årtusindets begyndelse beskæftiget sig med organisationskultur og performance (fx Schein: 1992, Alvesson: 2002, Schultz: 2003). Schein og Schultz belyser begge organisationskulturen og dens forandringspotentiale ud fra organisationskonsulentens synsvinkel.Summarisk kan man sige, at Schein har en funktionalistisk forståelse af organisationskultur, og hvordan den kan effektiviseres, Schultz har ligeledes en instrumentel forståelse, men inddrager tillige et symbolsk fortolkningsperspektiv. Alvesson mener, at organisationskultur – som kultur – ud over meget andet også er en del af det, man er/er vant til at være, og ikke så nemt kan ændres. Alvesson omtaler ikke konkrete metoder til undersøgelse af en organisationskultur og dennes praksis.

Metodisk har jeg taget udgangspunkt i Alvessons forståelse af(organisations)kultur, en forståelse, der ligger i forlængelse af antropologisk forskning.

Gennem omfattende antropologiske studier er sammenhængen mellem praksis og kultur blevet belyst og beskrevet af Bourdieu (1997). Ultrakort sammenfattet: Kultur skabes og genskabes af praksis og gennem praksis, samtidig med at personer, der udfører praksis, udvikler/fastholder deres eget og kulturens handleberedskab til udførelse af denne praksis. Handleberedskabet kan indlejres i kroppen som en vane eller tavs viden.

I antropologisk forskningsmetodik er tilegnelse af kulturens sprog en forudsætning for at udforske en kultur (fx: Hastrup:2003, Whyte: 1943), deltagelse i praksis kan øge indsigten heri (Baarts: 2003). Det fordres tillige, at intimiteten til feltet begrænses, den antropologiske forsker er imidlertid ikke forpligtet på udvikling af praksis.

I aktionsforskning indgår forsker(e) og deltagere i et forskningsmæssigt samarbejde med henblik på at skabe forandring (Olsén et al: 2003, Nielsen & Nielsen: 2006). I Participatory Action Research, en gren af aktionsforskning, skærpes deltagelsen –  forskeren deltager i udviklingen af praksis sammenmed feltets beboere (fx: Schwantz: 2006). Kritisk utopisk aktionsforskning forudsætter fælles normativitet hos forsker(e) og deltagere og insisterer på en demokratisk tilgang til samarbejdet (Nielsen & Nielsen: 2006, Skjervheim: 2002).

Om valg af case: Som jordemoder er jeg en del af det "obstetriske sprog". For at opfylde antropologiens andet krav, at intimiteten til feltet bør begrænses, foregik studiet i en afdeling, jeg ikke var knyttet til personligt. I anerkendelse af casestudiets begrænsninger er udvælgelsen af case vigtig. Er det ikke muligt at udvælge et spektrum af cases, kan valget af "ekstreme cases" pege på særligt gunstige eller særligt tvivlsomme forhold (jf.: Flyvbjerg: 1991). I erkendelse heraf tog specialet udgangspunkt i en obstetrisk afdeling med en organisationskultur med kulturelle træk, som et senere studie fandt karakteristiske for "high performance hospitals"**. Der var en åben og synlig ledelsesstil, og tradition for at inddrage medarbejderne i arbejdet med at højne patientsikkerhed. Den fælles forståelse var: Alle må have mulighed for at komme til orde og blive hørt, hvis antallet af utilsigtede hændelser skal nedbringes. De demokratiske træk ved afdelingens organisationskultur gjorde den til en eksemplarisk case. I tillid til de sundhedsprofessionelles tilegnelse og udvikling af praksis (jf. Schön: 1983) ønskede jeg at undersøge organisationskulturens praksis omkring varetagelse af patientsikkerhed i samarbejde med ledelse og medarbejdere. Vi indgik i et samarbejde herom, som i aktionsforskning, og vores fælles normativitet var målet om at undersøge og bidrage til forbedring af praksis.

Om valg af temaer: Praksis omkring forebyggelse af utilsigtede hændelser er kompleks. Ved at tematisere en problemstilling lægges erkendelsen af problemstillingens mange facetter åbent frem. Temaerne vi valgte var:

  • Audit/debriefing – metoder til opsamling af, hvad der foregår i en vanskelig situation mhp. forebyggelse af både alvorlige hændelser og udvikling af personalepleje.
  • STAN og overflytning af barn til neonatalafsnit (der ligger på andet sygehus)
  • Integration af medarbejdere fra det hospital man nyligt var fusioneret med
  • Hjælperens rolle

De to første temaer drejer sig om forebyggelse af "værst tænkelige uheld" og betydningen heraf for sikkerhedskultur og personale i afdelingen. Samarbejde kan være afgørende i kritiske situationer, dette ønskedes belyst gennem de sidste temaer.

Det empiriske studie: Studiet foregik som en tematiseret undersøgelse af sammenhængen mellem organisationskultur og patientsikkerhed. Oplægget til undersøgelsen blev præsenteret på informationsmøder, og undervejs blev medarbejderne orienteret gennem afdelingens nyhedsbrev, her blev også oversatte abstracts fra relevante videnskabelige artikler fremlagt. I begyndelsen var der nogen skepsis, men da det stod klart, at studiets formål ikke var at kontrollere og evaluere afdelingens organisationskultur, men at skabe debat om denne, ønskede rigtig mange at deltage. I studiet indgik perioder med deltagendeobservation (Adler: 1998, Hastrup: 2003, Whyte: 1943) og kvalitative interviews (Kvale: 1995) med repræsentanter for hver enkelt medarbejdergruppe. De nævnte temaer var udgangs-og omdrejningspunkt herfor. Dagbogsnotater fra deltagendeobservation og transskriberede interviews (godkendt af de interviewede) blev gennemgået, analyseret og sammenfattet ud fra tematiseringen. Metodisk og teoretisk var udgangspunktet herfor de omtalte forståelser af praksis, kultur og organisationskultur.

Resultater

Undersøgelsen viste, at afdelingens ledelse arbejdede aktivt "for at flade hierarkiet ud", den støttede formel og uformel informationsudveksling, så medarbejdere følte sig trygge ved at tale. Ved spidsbelastning kunne man ringe til chefjordemoderen, der ville tage sig af problemet og eventuelt deltage i arbejdet – også uden for normal arbejdstid – og der var ikke problemer med at indkalde ekstra personale. I undersøgelsesperioden blev følgende konkrete ændringer i praksis i varetagelsen af patientsikkerheden indført:

  • Bagvagterne fik tilstedeværelsesvagter i afdelingen – en lettelse for de ansatte, og en klar forbedring af patientsikkerheden (jf.: Stewart: 1998).
  • Man havde to Neopuffapparater. Efter diskussion, bl.a. i forbindelse med undervisning af forvagter blev Neopuffapparateran skaffet til alle fødestuer og OP.
  • Blødningsbakken stod i en af de fusionerede afdelinger pågangen, i den anden på fødestuen. Efter diskussion herom står blødningsbakker på gangen og på stuerne.
  • Der var kommunikationsproblemer mellem fødeafdeling og anæstesiafdeling og lang ventetid på epiduralblokade. Ledelsen tog initiativ til et fælles møde for afdelingerne.

To overordnede problemstillinger gjorde sig gældende. Den ene var behovet for opsamling på kritiske situationer. Der var i afdelingen tradition for at tale sammen efter vanskelige forløb, og medarbejderne var meget positive over for audit og debriefing. Men nednormering i forbindelse med fusionering havde forringet hjælperes og forvagters mulighed for at deltage. Manglende opsamling havde i nogle tilfælde medført, at der var blevet "fældet dom" i vagtstuen over kritiske forløb af personer, som ikke selv havde været til stede. En sådan "vagtstuedom" medførte utryghed og temaer som: "Hvad siger de ommig?", "Hvordan vurderer de mig?" kunne komme i spil. Det kunne være svært at starte som ny i afdelingen. Temaet i den anden overordnede problemstilling var utryghed.

Evaluering og diskussion

Undersøgelsens resultater blev fremlagt og evalueret på to cafémøder, hvori en stor del af personalet deltog, dog var ingen forvagter til stede. Efter præsentation af resultaterne diskuterede og evaluerede medarbejderne i mindre tværfaglige grupper, og de nævnte resultater blev anerkendt efter livlig diskussion. Følgende er et kort resume af diskussionen: Flere grupper var inde på, at forvagterne bare et år tidligere deltog mere i det sociale liv og havde været mere knyttet til afdelingen. I debatten kom det frem, at det ville være godt at vedligeholde en kultur, hvor man "bruger hinanden", og hvor man kan "spørge dumt". Opsamling, debriefing og audit blev også taget op. Man ønskede, at alle involverede skulle kunne anmode om debriefing. Det skulle ikke være tilfældigt, om det skete for: "Audit og debriefing er bare så godt!".

Konklusion

En ledelsesform, der inddrager medarbejderne i arbejdet med at udvikle organisationskulturen, kunne i samspil med den anvendte forskningsmetode opvise konkrete resultater i løbet af kort tid. Den åbne kommunikationsform i afdelingen syntes at eksistere på baggrund af et særligt samspil mellem lederskab og medarbejdere som del af organisationskulturen i afdelingen. Inddragelse af medarbejderne i udviklingen af patientsikkerhed synes at betyde, at "latensperioden", inden en hændelse kan blive til en ulykke, anvendes konstruktivt. Får en medarbejder øje på en problemstilling, tages det alvorligt, og der handles derpå. Forskere peger på, at god kommunikation bedrer organisationskulturens opmærksomhed over for latente farer (Reason: 1997, Pedersen: 2003, Rayburn: 2008). Manglende kulturel forankring i afdelingen – som hos nye medarbejdere eller forvagter, kompromitterede muligheden for, at utilsigtede hændelser eller vanskelige forløb kunne tages op, feedback til medarbejderen og afdelingen, blev dermed forringet. At dette kan være en konsekvens af kombinationen af fusionering, nedskæringer og personalepolitik, var næppe tidligere blevet afdækket.

Studiet viste, at aktionsforskning i en tematiseret undersøgelse af praksis omkring patientsikkerhed og organisationskultur, hvor der var et tæt samarbejde med ledelse og medarbejdere, kunne åbne en kompleks problemstilling og kvalificere indsigten heri. Påpegningen af medarbejdernes ressourcer sætter traditionel "syndebukkeforståelse" af patientsikkerhedsproblemer og håndtering heraf i nyt lys. Problemerne, som en afdeling med en åben organisationskultur med tradition for medarbejderinddragelse har omkring patientsikkerhed, er næppe mindre i afdelingermed en mindre åben organisationskultur samt en mindresynlig og engageret ledelsesstil (jf. Mannion: 2005).

Senere

Anæstesiafdelingen blev opnormeret og man fik et bedre samarbejde hermed. Man indførte introduktion på knapt en ugefor forvagter, den er på to uger i dag. Debriefing i forbindelsemed vanskelige forløb er fast procedure, inden to døgn efter hændelsen indkaldes alle involverede. Episoden og faglige overvejelser og følelsesmæssige oplevelser gennemgås med afdelingsjordemoder (vicechefjordemoder A Würtz: 0509).

Et internationalt perspektiv

Obstetrikere i USA udgav i 2008 et temanummer om patientsikkerhed. I forordet fastslås det, at kvalitetsforbedring i fødselshjælpen har skiftet fra en straffende tilgang til en uddannelsesmæssig proces for alle bidragydere (Rayburn). Forholdsregler til forbedring af kvalitet opnår lettere konsensus, hvis ændringer kommer indefra. Der opfordres til åbenhed omkring fejl og utilsigtede hændelser og til, at de fleste af disse håndteres i et ikke-straffende miljø, hvorved indrapportering forbedres og mulighed for læring øges. Medical Error Theory introduceres (Gluck). De mange kvaliteter ved teamsamarbejde understreges og uddybes, og ved at ledelsen arbejder "for at flade hierarkiet ud" (Nielsen et al) samt værdien af simulerings-øvelser (Gardner). (Obstetrics and Gynecology Clinicsof North America. 2008 (35)1:11-17).

Specialets empiriske studie er således et konkret eksempel på, hvordan aktionsforskning kan pege på det almene i det konkrete.

Artiklen er blevet til i samarbejde med Hanne Byth, uddannelsesansvarligjordemoder ved hospitalsenheden Horsens, hvor Eva Reitersstudie har fundet sted.

*Referencer til artiklen findes på jordemoderforeningen.dk

**I et engelskstudie udviste ‘high’ og ‘low performing hospitals’ (rating baseret på National Health Servicé starrating) signifikante organisastionskulturelle forskelle (Mannion: 2005). ‘High performing hospital’ søgte at praktisere en ‘participative and decentralised’ ledelsesstil. Ledere på ‘low performing hospitals’ blev anset for karismatiske, og seniorledelsesteams blev karakteriseret med betegnelser som ‘klike’ og ‘inner circle’.