Denne undersøgelse* ser bl.a. på sammenhængen mellem epiduralblokade og akut sectio og forløsning med vacuumekstraktion.
Indledningsvis opsummeres en del af den litteratur, der findes på området. Der er i flere studier fundet forlængelse af andet stadie i fødslen, øget behov for stimulation, og øget brug af instrumentel forløsning ved brug af epiduralblokade. Der er også fundet sammenhæng mellem epiduralblokade og akut sectio i observationelle studier, men fundene er ikke konsistente. De fleste randomiserede studier viser ingen sammenhæng. Der er dog uenighed om omfanget af metodemæssige problemer i de randomiserede undersøgelser såvel som i flere Cochrane reviews.
Data kommer fra en prospektiv kohorteundersøgelse, Ve-Projektet, som ni danske fødesteder deltog i. I alt indgår 2.721 førstegangsfødende til termin, spontant i fødsel, med et enkelt foster i hovedpræsentation. Jordemødre, der deltog ved fødslen, stod for oplysningerne om fødselsmåde, smertelindring, fødselskomplikationer m.m. Yderligere information blev indhentet fra kvinderne gennem spørgeskema i uge 37.
Ud af populationen på 2.721 definerede man endvidere en lavrisikogruppe, som bestod af kvinder over 160 cm, under 35 år, med BMI under 30, som fødte et barn under 4.000 gr. I alt 837 kvinder. Data blev indsamlet mellem maj 2004 og juli 2005.
Undersøgelsen finder, at der er en øget risiko for akut sectio (OR =7,1[95% CI 5.4–9.4]), og for vacuumforløsning (OR=2,0 [95% CI 1.6– 2.6]) blandt de kvinder, der har fået epiduralblokade. Når sammenhængen justeres for moders højde, fødselsvægt, gestationsalder i dage, latentfase ved ankomsten, brug af opioider, smertescore ved ankomsten, og dilatation ved ankomsten genfindes sammenhængen for akut sectio (OR=5,8 [95% CI 4.1– 8.1]) og for vacuumforsløsning (OR=1,7 [95% CI 1.3–2.2]). Det særlige ved denne undersøgelse er:
1) at sammenhængen mellem epiduralblokade og akut sectio genfindes efter justering for dystoci (OR=5,5 [95% CI 3.8–7.8])
2) at sammenhængen mellem epiduralblokade og akut sectio også genfindes i lavrisikogruppen (OR=3,5 95% CI [1.5–8.2]).
Sammenhængen mellem epiduralblokade og akut sectio kan skyldes, at epiduralblokade får bækkenbunden til at slappe af, hvorved der sker fejlindstillinger af caput, som medfører dystoci, som derefter øger risikoen for instrumentel eller operationel forløsning. I forhold til de observationelle studier er det et problem, idet man kan forestille sig, at behovet for epiduralblokade øges, hvis der er dystoci. Der er så tale om confounding by indication. I denne undersøgelse blev dystoci diagnosen først stillet efter anlæggelse af epiduralblokade i 82% for lavrisikogruppen og 75% for hele undersøgelsesgruppen.
De randomiserede undersøgelser og metaanalyser der eksisterer, har været underlagt kritik. Kritikken drejer sig bl.a. om vanskeligheden ved at få kvinderne til at indgå i randomiseringen, for høje cross-over rater, sen anlæggelse af epiduralblokade, inklusion af patienter med varierende obstetrisk status fx med præeklampsi. Dette har ført til nogle forfatteres konklusion af, at der ikke eksisterer nogen sammenhæng mellem epiduralblokade og akut sectio, mens andre efter en sensibilitetstest og ændring af inklusionskriterier i Cochrane reviews fandt, at der eksister en øget risiko for akut sectio ved tidlig i forhold til sen administration af epiduralblokade.
Viden på området er stadig mangelfuld, og det er med dette observationelle studie ikke muligt at konkludere nogen sikker årsagssammenhæng mellem brug af epiduralblokade og akut sectio. Forfatterne anfører at den øgede risiko for ugunstige udfald ved brug af epiduralanalgesi muligvis også kunne forklares af fysiologiske, psykologiske, organisatoriske og kulturelle faktorer, som fortsat bør undersøges med det sigte, at bidrage til den løbende debat om sikkerheden ved epiduralanalgesi for mor og barn.
*Mode of Delivery after Epidural Analgesia in a Cohort of Low-Lena Risk Nulliparas. Mariann Eriksen, RM, MHSc, Ellen A. Nøhr, RM, MHSc, PhD, Hanne Kjærgaard, RM, PhD. BIRTH, 38:4 December 2011