30. Lægemidler ved lidelser relateret til mavesyren

 
Syreneutraliserende midler
Antirefluksmidler
Sekretionshæmmende midler
Slimhindebeskyttende midler
 

Præparater ved lidelser, der er relateret til mavesyren, anvendes til at lindre trykken og svien i maven samt halsbrand og sure opstød, der er symptomer på gener af mavesyre. Hos gravide kan disse symptomer især forekomme ved reflukser, men ses også i perioder med emesis.

Reflukser

Halsbrand og sure opstød pga. reflukser er en normal plage hos gravide. Reflukser betyder tilbageløb af væske og skyldes, at surt indhold af mavesaft løber fra mavesækken til spiserør eller svælg. Forekomsten varierer i løbet af svangerskabet fra ca. 20% i 1. trimester til op over 75% i 3. trimester (2). Hos flertallet forekommer disse symptomer uafhængigt af, om man tidligere har haft mavesyrerelaterede symptomer. Generne skyldes ikke øget produktion af mavesyre, men at mavesækkens indhold presses frem i spiserøret. De hormonelle ændringer under graviditet, dvs. den øgede effekt af østrogen og især progesteron afslapper den nedre lukkemuskel mellem spiserør og mavesæk. Desuden trykker en stadig større uterus på abdomen. Endvidere er ventrikeltømningen nedsat pga. nedsat tonus i ventriklen. Symptomerne forværres ofte ved foroverbøjning, ved løftearbejde, efter motionering og i liggende stilling. Stram beklædning omkring maven er som regel generende.

I milde tilfælde er ændringer i livsstil og kost tilstrækkelig behandling. Desuden informeres kvinden om, at symptomerne normalt er harmløse, og at de forsvinder efter fødslen hos de fleste.

Gode råd ved reflukser:

- undgå store, specielt fedtrige måltider

- spis ikke de sidste 3 timer før sengetid

- undgå alkohol og tobak

- undgå fødemidler, der erfaringsmæssigt forværrer, fx stærkt krydret mad, fed, røget mad, sur juice

- hæv sengens hovedgærde 15-20 cm

- undgå stramt tøj

Hvis lægemidler er nødvendige kan syreneutraliserende midler eller antirefluksmidler anbefales. Omtrent halvdelen af de gravide, der indtager disse, bliver symptomfri, og 98% vil opnå en vis grad af symptomlindring. I svære tilfælde kan systemisk virkende præparater komme på tale, men i så fald bør der sædvanligvis henvises til læge. Det kan dreje sig om ranitidin eller omeprazol.

Oversigt over lægemidler

Lægemidler, der anvendes ved gener af mavesyre, kan virke ved at hæmme syren eller ved at beskytte mavesækkens slimhinde.

Syrehæmmende

Syreneutraliserende midler (antacida)
Antirefluksmidler (alginater)

Sekretionshæmmende:
 H2-receptorantagonister
syrepumpehæmmere

Slimhindebeskyttende

 sukralkat
 prostaglandinanaloger

Til toppen

Syreneutraliserende midler

Virkemåde

Syreneutraliserende midler (antacida) virker lokalt ved at nedsætte surhedsgraden i mavesækken. Præparaterne består af basiske salte, som neutraliserer saltsyren. Derved lindres en række symptomer på gener fra mavesyre, som fx kvalme, trykken, sugen og svien i maven, samt sure opstød og halsbrand.

Når et carbonat, fx calciumcarbonat, bruges som syreneutraliserende middel, udvikles der kuldioxid. Dermed udspiles mavesækken, og man kan føle sig oppustet. Hos mange giver det opstød, der kan lindre trykken og sugen i maven.

Oversigt over specielle egenskaber ved enkelte stoffer, som indgår i syreneutraliserende præparater.

Indholdsstoffer

Specielle egenskaber

Aluminiumforbindelser

Stoppende virkning

Phosphatmangel, da phosphat bindes i tarmen

Magnesiumforbindelser

Afførende virkning

Magnesiumforgiftning ved stærkt nedsat nyrefunktion

Calciumforbindelser

Stoppende virkning

Tilbageslagseffekt

Natriumhydrogencarbonat

Syre-basebalance forrykkes

Baseforgiftning (alkalose) ved høje doser i lang tid

Ødemer forværres, især ved nedsat nyrefunktion

Tilbageslagseffekt

Virkningstid

Syreneutraliserende midler giver en hurtig og kraftig neutralisation af mavesyren, der normalt er ret kortvarig. Det er forskelligt, hvor hurtigt virkningen sætter ind for syreneutraliserende stoffer. Natriumhydrogencarbonat, calciumcarbonat og magnesiumoxid neutraliserer hurtigt, mens aluminiumhydroxid virker langsomt. Mange præparater indeholder både hurtigtvirkende og langsommere virkende stoffer.

Hvor længe virkningen varer bestemmes i høj grad af, hvor hurtigt stofferne tømmes ud af mavesækken. Mavesækkens tømning hænger sammen med dens indhold af føde og væske. Virkningen holder sig sædvanligvis under 1 time, når præparatet tages på tom mave. Hvis præparatet tages fast 1 time efter et hovedmåltid, kan virkningen dog vare op til 3 timer.

Dosering

Ved reflukser doseres præparaterne almindeligvis ved behov, dvs. tages når symptomerne viser sig, hvilket i de fleste tilfælde er mellem måltiderne. Symptomerne opstår nemlig især, når maven er tom. Doseringen er individuel og afhænger af symptomernes sværhedsgrad. I de fleste tilfælde er 3-4 gange daglig tilstrækkeligt.

Lægemiddelformer

Præparaterne findes som miksturer og tabletter. Mikstur må oftest foretrækkes, da virkningen herved er mere sikker, og da den indtræder hurtigere. Tabletterne bør tygges eller suges. Herefter indtages væske, så virkningen indtræder hurtigt og effektivt. Miksturerne skal af samme grund indtages sammen med væske, noget man ofte glemmer. For patienter, der har svært ved at tygge en tablet eller tage mikstur, kan tabletter deles i mindst 4 dele og synkes. Tabletterne fås ofte i praktiske lommepakninger, som er lette at have med sig.

Kombinationspræparater

De fleste syreneutraliserende midler er kombinationspræparater. Mange er blandinger af en aluminiumforbindelse og en magnesiumforbindelse. Midlet kan da virke hurtigt, og vare indtil stofferne er tømt ud af mavesækken, dvs. ca. 1-2 timer.

Aluminiumforbindelser og calciumsalte kan virke stoppende, mens magnesiumforbindelser virker afførende. Forholdet mellem disse komponenter er derfor tilstræbt, så præparatet hverken virker stoppende eller afførende. Dog er det sædvanligvis en let afførende virkning, der ses som bivirkning. Eksempler på præparater, der indeholder såvel en aluminium- som en magnesiumforbindelse er Alminox "DAK", Link og Novaluzid.

Balancid Novum indeholder calciumcarbonat og magnesiumhydroxid.

Til toppen

Antirefluksmidler

Antirefluksmidler

Præparatet Gaviscon og Galieve virker ved at lægge sig som skum på mavesækkens indhold og derved hindre tilbageløb (refluks) af surt maveindhold op i spiserøret. Det tages efter hvert måltid og ved sengetid. Indeholder natriumhydrogencarbonat, alginsyre eller alginat og aluminiumhydroxid eller caliumcarborat. Ved fugtning og reaktion mellem carbonat og mavesyren dannes der en skummende tyk opløsning af natriumalginat, hvori kuldioxidholdige blærer er fordelt. Dette skum lægger sig oven på mavesækkens indhold. Ved reflukser af mere konstant art tages antifluksmidler efter hvert måltid og ved sengetid, men kan også som syreneutraliserende midler tages efter behov, dvs. ved symptomerne. Bivirkninger og interaktioner er som for syreneutraliserende midler. 

Bivirkninger

Bivirkninger kan skyldes, at nogle af de syreneutraliserende stoffer kan absorberes.

Et absorberbart stof (fx. natriumhydrogencarbonat) kan påvirke organismens syrebasebalance. Ved overdosering gennem længere tid kan baseforgiftning (baseose, alkalose) ses. Symptomerne er kvalme, opkastning, mavesmerter og hovedpine. Ved mistanke om baseforgiftning bør der henvises til læge. Natriumhydrogencarbonat kaldes også natron eller tvekulsurt natron, og indgår i bl.a. Samarin.

Indeholder præparatet natrium, kan ødemer forværres, idet natrium tilbageholder vand i kroppen.

Magnesium- og calciumforbindelser er absorberbare i mindre grad. Dette har ingen betydning normalt, men kan være et problem for patienter med dårlige nyrer.

Aluminiumforbindelserne er eksempler på stoffer, der ikke eller næsten ikke absorberes. Aluminiumforbindelser kan binde phosphat i tarmen, så der kan opstå mangel på phosphat. Dette kan give kvalme og træthed ved længere tids behandling. Da phosphat hos gravide menes at øge tendensen til lægkramper, kan aluminiumholdige antacida som en sidegevinst muligvis lindre symptomer på lægkramper.

Tilbageslagseffekt

Hvis surhedsgraden ændres for meget i basisk retning af syreneutraliserende midler, frigives hormonet gastrin. Dette fører til øget syredannelse. Man taler om en tilbageslagseffekt ("rebound" fænomen). Det er set ved behandling med midler som calciumcarbonat og natriumhydrogencarbonat.

Interaktion

Syreneutraliserende midler hæmmer absorptionen af jern. Når f.eks. gravide både får jern og syreneutraliserende præparater, skal præparaterne tages forskudt. Der skal gå mindst 2 timer fra jernpræparatet til det syreneutraliserende middel tages for at undgå interaktion.

Desuden kan syreneutraliserende midler nedsætte virkningen af flere andre lægemidler, fx visse antibiotika bl.a. tetracycliner.

Præparatvalg

Mange af præparaterne minder om hinanden i sammensætning og synes at være terapeutisk ligeværdige. Der kan dog være forskel fra person til person med hensyn til virkningen. Derfor kan det være nødvendigt at prøve forskellige præparater for at finde et, der virker tilfredsstillende. Lægemiddelform, smag, emballage, pris og pakningsstørrelse betyder meget for valget af præparat.

Syreneutraliserende midler er mindre egnede til langtidsbehandling, da de kan give en del bivirkninger ved længere tids brug.

Natriumhydrogencarbonat kan pga. risikoen for baseforgiftning slet ikke anbefales til længere varende brug. Dog kan den hurtigt indtrædende og kraftige effekt udnyttes, hvor en hurtig lindring lejlighedsvis er ønsket, fx ved trykken og brænden efter et rigeligt fedtrigt måltid.

Forebyggende brug af syreneutraliserende midler før anæstesi af fødende anbefales, da tendensen til reflukser kan øge risikoen for aspiration. Almindelige antacida frarådes dog, da de uopløselige stoffer i tabletter og miksturer kan give lungeskader ved aspiration. Opløselige antacida som natriumcitrat eller natriumhydrogencarbonat kan anvendes.

De gener, der behandles med syreneutraliserende midler, er sædvanligvis ufarlige og forbigående. Det kan f.eks. være halsbrand og sure opstød efter et stærkt krydret måltid, eller halsbrand hos gravide. Syreneutraliserende midler indgår i dag sjældent i behandlingen af mavesår. Hertil anvendes sekretionshæmmende midler, der nedsætter produktionen af mavesyre, ofte i en kur kombineret med antibiotika, da mavesårsbakterien Helicobacter pylori er medvirkende eller den egentlige årsag til de fleste mavesår.

Symptomerne kan dog være tegn på alvorlige sygdomme. Derfor henvises til læge ved mistanke om mavesår, samt hvis symptomerne forværres, eller hvis de bliver ved gennem længere tid. Børn under 15 år bør almindeligvis ikke behandles med syreneutraliserende midler uden lægens anvisning.

Sekretionshæmmende midler

H2- receptorantagonister

Midler, der hæmmer produktionen af syre, indeholder ranitidin (fx Zantac og Kuracid).

Præparaterne anvendes bl.a. ved mavesår eller andre tilstande med for meget mavesyre, hvor der fx er mavesmerter ledsaget af sure opstød, svien eller halsbrand.

Ranitidin hæmmer receptorer for histamin i mavesækken (H2-receptorer). Herved hæmmes sekretionen af mavesaft. Præparaterne har forholdsvis få bivirkninger og er egnet til langtidsbehandling. Derimod kan der være interaktioner med flere andre lægemidler.

Gravide og ammende

Præparaterne kan anvendes af gravide og ammende, men anbefales oftest på baggrund af lægeordination. Ranitidin udskilles i betydelige koncentrationer i modermælken, selv om der ikke er set bivirkninger hos det ammede barn. Der er heller ikke set tilfælde med fosterskader.

Syrepumpehæmmere

Syrepumpehæmmere, fx omeprazol, er en kraftig hæmmer af syreproduktionen. Mens ranitidin blokerer H2-receptorerne på overfladen af den syreproducerende celle, virker omeprazol inde i cellen ved at hæmme et enzym, der pumper brintioner ud. Derved nedsættes produktionen af saltsyre. Virkningen på mavesyresekretionen indtræder hurtigere end for ranitidin, og den er mere langvarig. Bivirkningerne er relativt få, der kan dog ses mavegener. Erfaringerne med brug af denne præparatgruppe til gravide og ammende er endnu sparsomme og bør derfor kun anbefales efter lægeordination. Hvis der under graviditet er brug for en syrepumpehæmmer foretrækkes omeprazol.

Til toppen

Slimhindebeskyttende midler

Sukralfat

Sukralfat (Antepsin) er et basisk aluminiumsalt, der kun absorberes i ringe grad. I surt miljø danner det en gel, der specielt lægger sig på sårområder og irriterede slimhinder i mave-tarmkanalen. Sukralfat danner således en beskyttende hinde over mavesåret eller slimhinden, og såret får mulighed for at hele af sig selv. Den beskyttende hinde holder i ca. 6 timer.

Sukralfat kan beskytte mod tilbageløb (refluks) af surt maveindhold op i spiserøret pga dets slimhindebeskyttende effekt.

Interaktion

Syreneutraliserende midler bør ikke indtages samtidig med sukralfat, da de vil få pH i mavesækken til at stige, og derved hæmme virkningen af sukralfat. På grund af aluminiumindholdet nedsætter sukralfat absorptionen af lægemidler med indhold af fx. tetracycliner.

Bivirkning

Forstoppelse kan forekomme under brugen.

Dosering

Dosis tages almindeligvis ½-1 time før hvert hovedmåltid samt ved sovetid. Ved profylaktisk langtidsbehandling kan dosis reduceres til 1g 2 gange daglig ½ time før morgenmaden samt ved sovetid.

Sukralfat kan anvendes alternativt til syreneutraliserende midler og antirefluksive midler hos gravide. Effekten ved reflukser er dog dårligt dokumenteret. Der skulle ikke være risiko for fosterskader, specielt fordi stoffet næsten ikke absorberes.

Prostaglandinanaloger

Præparatet Cytotec indeholder prostaglandinet misoprostol, der styrker mavesækkens slimhinde, analogt med organismens egne prostaglandiner. Dette tabletpræparat anvendes til risikopatienter for mavesår fx ældre eller til personer i behandling med antireumatika. Det er ikke egnet til behandling af mavesår, dyspepsi eller reflukser, dels pga. dårligere terapeutisk effekt end de egentlige ulcusmidler og pga. uønskede virkninger, nemlig mavesmerter, diaré og uteruskontraktioner. Cytotec bør undgås under graviditet, da det kan give misdannelser, og den uteruskontraherende effekt kan fremkalde abort. Misoprostol anvendes som led i den medikamentelle fremkaldelse af abort og som et middel til igangsætning af fødsel, se uteruskontraherende lægemidler.

Sammenfatning

For syreneutraliserende midler og antirefluksmidler gælder, at præparaterne stort set er ligeværdige. Ønsker om lægemiddelform, smag og emballage bør bestemme præparatvalget.

Som første valg til lindring af symptomer ved gene af mavesyre kan anbefales miksturer.

Natriumhydrogencarbonat bør ikke anbefales rutinemæssigt.

Syreneutraliserende midler skal indtages, når symptomerne kommer, dvs. mellem måltiderne

Både mikstur og tabletter skal indtages med væske.

Nogle stoffer, fx magnesiumforbindelser, virker svagt afførende.

Nogle stoffer, fx calcium og aluminiumforbindelser, virker stoppende.

Syreneutraliserende midler bør ikke indtages samtidig med jernpræparater, men med mindst 2 timers interval.

Syreneutraliserende midler må ikke tages samtidig med sukralfat.

Sukralfat kan anvendes til gravide og ammende

Systemisk virkende præparater som fx ranitidin og omeprazol bør almindeligvis kun anvendes til gravide og ammende efter lægens anvisning.

Referencer

1. Broussard, C.N. & Richter, J.E.: Treating gastro-oesophageal reflux disease during pregnancy and lactation. Drug Safety 1998, 19(4) 325-337.

2. Okholm, M. & Jensen, S.M.: Gastroøsofageal refluks hos gravide. Ugeskr. Læg. 1995, 157/13 1835-1838

3. Hatlebakk,J.G.: Behandling av gastroøsofageal refluks hos gravide. Tidsskr.Nor. Lægeforen., 2004, 124, 797-798

4. Nordeng, H. & Lagerløv,P.:Behandling av plager ved gastroøsofageal refluks hos gravide og ammende. Nor.Farm.Tidsskr. 2009, 2, 30-33.

Til toppen