• Print
  • Bookmark and Share

26. Glukokortikoider

Glukokortikoider og respiratorisk distress-syndrom
Surfactant

 

Glukokortikoider er binyrebarkhormoner. De benævnes ofte "steroider", selv om mange andre lægemidler også er steroider, fx anabole steroider og kønshormoner. Desuden anvendes glukokortikoider ved truende for tidlig fødsel for at forebygge respiratorisk distress-syndrom. Curosurf, der indeholder surfactant, omtales også i dette afsnit.

Glukokortikoider har et bredt indikationsområde. Det skyldes deres kraftige antiinflammatoriske effekt, som gør dem effektive på områder, hvor andre lægemidler ikke kan gøre samme gavn. Det drejer sig om sygdomme, hvor inflammation er en væsentlig årsag, fx gigt, bindevævssygdomme, visse blodsygdomme, lever-og nyresygdomme samt inflammatoriske tarmlidelser.

Behandling med glukokortikoider foretages både systemisk, fx med tabletter og injektionsvæske samt lokalt, fx med inhalation og hudpræparater. Alvorlige bivirkninger begrænser systemisk anvendelse i længere tid.

Virkninger

Glukokortikoiderne har omfattende virkninger. Nogle virkninger er uønskede, dvs. at de er bivirkninger, og andre er ønskede, dvs. at de kan udnyttes klinisk. Virkningerne kan opdeles i:

Fysiologisk virkning

Antiinflammatorisk virkning

Antiallergisk virkning

Virkning på stofskiftet

Antiemetisk effekt, se afsnittet antiemetika

Andre virkninger, fx cytostatisk virkning, psykiske virkninger.

Fysiologiske virkninger

Alle glukokortikoider har fysiologiske virkninger, der svarer til organismens egen produktion af cortisol (hydrocortison). De stabiliserer bl.a. stofskiftet, især kulhydratstofskiftet og bevirker, at organismen kan modstå stressituationer uden at gå i shock. Desuden har den antiinflammatoriske effekt en vis fysiologisk betydning.

Substitutionsterapi

Naturligt glukokortikoid egner sig kun til substitutionsterapi, hvor det skal erstatte binyrebarkens manglende produktion. Hydrocortison egner sig ikke til behandling af sygdomme med inflammation, da der her kræves større doser end de fysiologiske for at hæmme inflammationen. Ved disse "antiinflammatoriske" doser er bivirkningerne ved brug af hydrocortison større end ved behandling med de syntetiske glukokortikoider. Det gælder især uønskede virkninger på stofskiftet.

Pga. en negativ feed-back mekanisme hæmmes binyrebarkens egenproduktion af hydrocortison ved systemisk anvendelse af alle glukokortikoider. Under systemisk behandling gennem længere tid, svinder binyrebarken derfor ind. Derfor skal man altid aftrappe en behandling med et glukokortikoid langsomt afhængigt af behandlingsvarigheden, således at binyrebarken selv har mulighed for at genoptage den fulde produktion af binyrebarkhormoner.

Antiinflammatorisk virkning

Den antiinflammatoriske effekt er glukokortikoidernes vigtigste farmakologiske virkning. Glukokortikoider undertrykker enhver betændelsesreaktion, uanset årsagen. Desuden undertrykker de følgerne af inflammationen, nemlig symptomerne rødme, smerte, varmefølelse, hævelse og nedsat funktion af væv og organer.

Ved tilstande med inflammation anvendes de syntetiske glukokortikoider, fx prednisolon, hvorved der opnås en kraftig antiinflammatorisk virkning. De syntetiske glukokortikoider har færre uønskede virkninger på stofskiftet end det naturlige hydrocortison.

Som følge af den antiinflammatoriske effekt nedsættes immunsystemets evne til at fagocytere og dræbe mikroorganismer. Herved svækkes organismens naturlige forsvar mod infektioner, som derfor lettere kan brede sig. Samtidig kan en akut infektion være svær at opdage, idet der er færre symptomer. For eksempel kan der mangle hævelse, ømhed og feber.

Antiallergisk virkning

Den antiallergiske virkning skyldes hovedsagelig den antiinflammatoriske effekt, idet antigen-antistofreaktionen undertrykkes. Desuden virker glukokortikoider sammentrækkende på karrene og nedsætter derved ansamlinger af væske i slimhinderne. Endvidere stabiliseres mastceller, så histamin vanskeligere frigøres.

Virkning på stofskiftet

Kulhydratstofskiftet

Glukokortikoider øger koncentrationen af blodglucose. Det sker, dels ved at hæmme transporten af glucose ind i cellerne, dels ved at øge produktionen af glucose. Dette giver risiko for udvikling af diabetes mellitus.

Fedtstofskiftet

Glukokortikoiderne bevirker en øget nedbrydning af fedt samt omlejring af fedtdepoterne fra arme og ben til hovedet, skuldrene og maven. Dette giver måneansigt, tyrenakke og tøndemave samt tynde arme og ben ved behandling gennem længere tid.

Proteinstofskiftet

Glukokortikoiderne bevirker, at proteinsyntesen hæmmes, og at proteinnedbrydningen øges. Dette indebærer, at knogle- og muskelvævets proteiner nedbrydes med osteoperose (knogle-skørhed) og myopati (muskelsvaghed) til følge. Desuden skrumper bindevævet i huden ind. Huden bliver derfor tynd og pergamentagtig, og der opstår let hudblødninger. Hos børn hæmmes knoglevæksten, så væksten hæmmes.

Saltbalancen

Glukokortikoiderne, især hydrocortison, "holder på" natrium og dermed på vandet i kroppen, mens de fremmer udskillelsen af kalium.

Kalkstofskiftet

Glukokortikoider hæmmer absorptionen af calcium fra mave-tarmkanalen og øger udskillelsen af calcium. Dette hæmmer dannelsen af knoglevæv, hvilket øger risikoen for osteoporose.

Andre virkninger

Cytostatisk virkning

Glukokortikoiderne virker undertrykkende (cytostatisk) på lymfevævet, som herved mindskes. Denne virkning udnyttes i behandling af lymfecancer.

Virkning på psyken

Glukokortikoiderne kan give psykiske symptomer i form af rastløshed, søvnløshed og undertiden eufori. Hos disponerede personer ses af og til regulære psykoser eller depression.

Systemisk behandling

Glukokortikoiderne kurerer i sig selv ingen sygdomme, men de kan påvirke symptomerne ved en række alvorlige sygdomme.

Substitutionsbehandling

Glukokortikoiderne anvendes ved sygdomme, hvor organismen ikke selv kan danne binyrebarkhormoner, fx Addisons syge og andre former for binyrebarkinsufficiens. Her er det de fysiologiske virkninger af glukokortikoiderne, der udnyttes.

Inflammatoriske bindevævssygdomme

De vigtigste anvendelsesområder for syntetiske glukokortikoider er akutte, inflammatoriske forandringer i centrale og/eller vitale organsystemer (fx i leveren og tarm-slimhinden). Det kan også være udbredt inflammation i bevægeapparater, fx ved gigt, hvor sygdommen ikke lader sig kontrollere med andre gigtpræparater.

Glukokortikoiderne dæmper også symptomerne på bl.a. blodsygdomme og hudsygdomme.

Allergiske lidelser

Systemisk behandling med glukokortikoider anvendes ved svær astma. Hvor det er muligt, foretrækkes lokal behandling med glukokortikoider, fx ved astma og høfeber.

Andre anvendelsesområder

Glukokortikoiderne anvendes desuden ved visse former for hjerneødem. Det gælder fx hjerneødem, opstået pga. forgiftning med tungmetaller (fx bly, kadmium) og hjerneødem i forbindelse med tumor i hjernen og hjernebylder. Her mindsker glukokortikoiderne ødemet og bedrer derved patientens tilstand.

Glukokortikoiderne anvendes også til cancerpatienter i terminalstadiet med det formål at hæmme ødemer og eventuelt fremkalde lettere eufori, så patienten føler sig bedre tilpas.

Bivirkninger ved systemisk behandling

Som nævnt påvirker glukokortikoider organismen på en lang række områder. Det indebærer en lang række bivirkninger, hvis frekvens stiger med dosis og behandlingens længde.

De vigtigste bivirkninger er:

- atrofi af binyrebarken, som skyldes undertrykkelse af binyrebarkens egen hormonproduktion

- ændret fedtfordeling med måneansigt, tynde arme og ben, tyrenakke og fedme af overkroppen til følge

- osteoporose (knogleskørhed)

- væksthæmning hos børn

- pergamentagtig hud og hudblødninger

- øget blodglucose og dermed forværring af en bestående diabetes mellitus eller risiko for udvikling af diabetes mellitus

- forhøjet blodtryk pga. den karkontraherende effekt og tilbageholdelse af væske

- evt. mavesår, specielt hvis glukokortikoiderne anvendes sammen med NSAID-stoffer

- svækkelse over for infektioner

- forsinket sårheling

- akne

- psykiske påvirkninger (søvnløshed, rastløshed, eufori og regulære psykoser eller depressioner) hos disponerede personer

Forebyggelse af bivirkninger

Streng indikation

Til systemisk langtidsbrug anvendes glukokortikoider kun ved alvorlige sygdomme, hvor andre lægemidler ikke kan gøre samme gavn.

Syntetiske glukokortikoider

Der anvendes syntetiske glukokortikoider, fx prednisolon, da disse har færre bivirkninger, især på stofskiftet, end det naturlige hydrocortison. Det gælder dog ikke ved substitutionsbehandling, fx binyrebarkinsufficiens, hvor den fysiologiske virkning udnyttes. Her anvendes det naturlige hydrocortison.

Lavest mulig dosis og behandlingstid

Ved kortvarig behandling, selv i store orale eller parenterale doser, er risikoen for bivirkninger beskeden, men ved længere tids systemisk behandling er der risiko for alvorlige bivirkninger.

Ofte ordineres stor begyndelsesdosis, da behandlingen herved kan gøres kortvarig med betydelig mindre risiko for bivirkninger. Undertiden gives en større dosis én gang i døgnet, eller hver anden dag om morgenen, i stedet for flere mindre doser. Herved opnås, at organismen på nogle tidspunkter er fri for terapeutiske doser, så organismens egen binyrebarkproduktion ikke er undertrykt hele tiden.

Egnet indgiftsmåde

Hvor en systemisk effekt er nødvendig, foretrækkes oral frem for parenteral indgift. Hvis en lokal effekt er tilstrækkelig og mulig, foretrækkes lokal behandling frem for en systemisk behandling.

Aftrapning af dosis

Ved afslutning af en oral behandling seponeres dosis gradvist, da der kan ses bivirkninger ved for pludseligt ophør af en længerevarende behandling.

Steroidkort

Patienter i langtidsbehandling bærer ofte et kort, der angiver præparat, tidspunkt for behandlingens start, samt lægens eller hospitalets navn. Dette kort bør vises frem, hvis patienten skal til tandlæge, på skadestue eller tilses af anden læge. Det er specielt vigtigt, hvis der skal foretages operative indgreb, fordi dosis da ofte skal øges. Det skyldes, at patientens egenproduktion af hydrocortison kan forventes at være hæmmet, og at der i en akut stress-situation, som en operation, er behov for ekstra binyrebarkhormon.

Tilskud af calcium og D-vtamin

Knoglemineraltab kan under en længerevarende, systemisk behandling delvis afhjælpes ved en passende indtagelse af calcium og D-vitamin. Tilskuddet bør omfatte 800-1000 mg calcium pr dag og 20 mikrogram D-vitamin pr dag. Knoglescanning bør foretages hos personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling, svarende til en prednisolondosis > 5 mg daglig i mere end 3 måneder eller intermitterende glukokortikoidbehandling med en samlet varighed på mere end 3 måneder inden for 1 år.

Graviditet

Risikoen for læbe/ganespalte er øget ved systemisk anvendelse af prednison i 1. trimester. Ellers er der ikke påvist fosterskader hos mennesker efter brug af glukokortikoider i 1. trimester. Dog kan der alligevel være en sammenhæng, da de anvendes ved alvorlige sygdomme, der i sig selv medfører øget risiko for misdannelser. Derfor bør fosterets vækst monitoreres.

Til gravide, hvor det er nødvendigt at anvende systemiske glukokortikoider foretrækkes prednisolon eller methylprednisolon, da disse stoffer har en ringe placentapassage, idet de af placenta omdannes til inaktive forbindelser. Andre glukokortikoider, der ikke metaboliseres af placenta, fx betamethason og dexamethason bør ikke anvendes i behandlingen af sygdomme hos moderen. Men sidstnævnte er velegnet til forebyggelse af respiratorisk distress-syndrom, hvor man netop er interesseret i en god placentapassage.

Store doser i længere tid under graviditeten kan give vækskthæmning hos fosteret. Risiko for binyrebarkinsufficiens er også beskrevet hos fosteret ses hos børn født med lav gestationsalder, fx med gestationsalder under 29 uger (12).

Desuden er der nedsat risiko for intrakraniel blødning, nekrotiserende enterokolitis og retinopati hos præmature, behandlet med glukokortikoid i fosterstadiet (12).

Endvidere er hypoglycæmi hos fosteret set i enkelte tilfælde, hvor glukokortikoider er givet lige op til fødslen. Se afsnittet "skadelige virkninger" under glukokortikoider og respiratorisk distress-syndrom.

Amning

Glukokortikoider udskilles kun i små mængder i mælken. Amning tillades almindeligvis, hvis behandlingen er velmotiveret. Det ammede barn må observeres for hæmning af vækst og for hæmning af binyrebarkfunktionen.

Hvis præmature børn behandles med dexamethason er deres højde lavere, og de kan udvikle ringere psykomotoriske og intellektuelle funktioner, når de kommer i skolealderen end andre præmature (7). I nogle lande anvendes dexamethason til forebyggelse eller behandling af kronisk lungesygdom hos for tidligt fødte. Denne behandling har næppe været meget anvendt i Danmark.

Lokal behandling

Ved lokal behandling med glukokortikoider udnyttes den antiinflammatoriske og antiallergiske effekt.

Glukokortikoider anvendes lokalt, fx ved brug af lægemidler til inhalation ved astma, med næsepræparater ved høfeber og hudpræparater ved eksem.

En velindiceret behandling med glukokortikoider til inhalation eller nasal indgift kan sædvanligvis fortsætte under graviditet og amning.

Inhalation

Anvendelse

Lokalt virkende glukokortikoider har en fremtrædende plads i forebyggelsen af astma og høfeber. Det skyldes, at de virker effektivt på inflammationen ved astma, også ved sværere tilfælde med væskeansamling i slimhinderne. Desuden muliggør de en langvarig behandling uden systemiske bivirkninger, da de anvendte glukokortikoider i inhalationspræparater nedbrydes ved første-passage metabolisme. Præparateksempler er budesonid (Spirocort) og fluticason (Flixotide).
Ved astma er glukokortikoiderne ofte den vigtigste forebyggende behandling - i reglen i fast dosering. Tidlig behandling med lokale glukokortikoider er vigtig, da det har vist sig at forbedre lungefunktionen, bl.a. hos skolebørn.
Mange astmatikere er underbehandlede med glukokortikoider og kommer derfor let i overforbrug af bronkieudvidende midler. Her bør man være opmærksom på, at forebyggende præparater kan afhjælpe situationen. I svære tilfælde kan det blive nødvendigt at supplere behandlingen kortvarigt med systemiske glukokortikoider.

Den fulde effekt indtræder først efter 4-8 ugers behandling. Glukokortikoider til inhalation vil dog begynde at virke inden for 1 døgn, og hos de fleste vil der være en god effekt allerede i løbet af nogle uger. Det er individuelt, hvornår virkningen indtræder, og hvornår der er maksimal effekt.  Sædvanligvis tages dosis morgen og aften. Ofte startes med en høj begyndelsesdosis, hvorefter dosis kan nedsættes.

Bivirkninger

Bivirkninger kan forekomme i forbindelse med lokal anvendelse. Bl.a. kan der opstå halsirritation og hæshed. Det skyldes oftest lægemiddelstoffet og ikke hjælpestofferne. Korrekt inhalationsteknik og/eller skift til et andet inhalationspræparat nedsætter ofte halsirritationen. Svampeinfektion (trøske) i mund og svælg ses især ved høj dosering og ved dårlig mundhygiejne. Det er derfor vigtigt, at munden skylles efter inhalationen, da den mængde, der efterlades her, nedsætter mundhulens naturlige forsvar. Systemiske bivirkninger ses sjældent ved terapeutiske doser.

Spørgsmålet om en mulig betydende knoglepåvirkning af højdosis inhalationsbehandling er ikke afklaret. I sjældne tilfælde er følgende systemiske bivirkninger set: binyrebarksuppression, reduceret knogletæthed, og udvikling af katarakt (grå stær) samt ekkymoser (blå mærker).

Nasal indgift

Lokal behandling med glukokortikoider foretages med nasale lægemiddelformer. Eksempler er beclometason (Beconase), budesonid ( Rhinocort) og fluticason (Flixonase).
Anvendelse

Nasale glukokortikoider anvendes forebyggende ved høfeber og næsepolypper. Ved høfeber anvendes de ofte som supplement til andre lægemidler, fx antihistaminer eller ipratropium (Atrovent). Glukokortikoider har især god effekt på høfeber, hvor symptomerne er domineret af tæt tilstoppet næse. Nasale glukokortikoider har også nogen effekt på øjenkløe.

Fuld effekt opnås efter få dage. Hos nogle opnås effekt allerede efter 12 timer. Sædvanligvis doseres præparaterne 1-2 gange daglig.

Bivirkninger

Småblødninger i næsen kan forekomme, ofte periodevis. Ligeledes kan lettere tørhed i næsen forekomme. Nyseanfald opleves lejlighedsvis i tilslutning til inhalationen. Systemiske bivirkninger ses sjældent ved terapeutiske doser.

Glukokortikoider til huden

Anvendelse

Ved visse hudsygdomme, fx eksem, er hudpræparater indeholdende glukokortikoider en vigtig del af behandlingen. Foruden den antiinflammatoriske effekt, har glukokortikoider også en kløestillende effekt. Hos spædbørn anvendes hudpræparater med glukokortikoider ved børneeksem (atopisk dermatitis, prurigo Besnier), og også ved hudkløe i graviditet ordinerer nogle læger lokal behandling med glukokortikoider.

Inddeling

 Hudpræparaterne inddeles i 4 grupper afhængig af indholdsstoffet.

Gruppeinddeling

Virkning

Præparateksempler

Gruppe I

Svag

Hydrokortison 
Mildison Lipid

Gruppe II

Middelstærk

Emovat
Locoid

Gruppe III + IV

Stærk + meget stærk 

Diproderm
Betnovate

Gruppeinddeling af glukokortikoider til huden

Hydrocortison findes som salve og creme i håndkøb og anvendes til milde former for eksem og hududslæt, herunder soleksem og solskoldning. De bruges også ved kløe, fx insektstik. Præparaterne er velegnede til børn over 2 år og voksne.

Hydrocortison bør ikke anvendes i åbne sår eller på udslæt fremkaldt af virus fx skoldkopper og store udbrud af forkølelsessår (herpes simplex), da tilstanden kan forværres.

Bivirkninger

For at kunne virke på hudsygdomme skal glukokortikoider til en vis grad optages i huden. Det kan derfor ikke undgås, at noget binyrebarkhormon absorberes og kommer ind i blodbanen. Der vil da være risiko for de samme bivirkninger, som kan ses ved systemisk indgift. Nogle steder på huden er absorptionen større på grund af varme og fugtighed eller særlig sart hud. Dette gælder især bleregionen, specielt hvis der bruges gummibukser eller blesnipper, og hos drengebørn udgør pungen (scrotum) næsten ingen barriere. Endvidere kan absorptionen være stor fra lårkroge, armhuler, ansigtet og hårbunden. Barnehud og senil hud er normalt ret tynd og er meget mere gennemtrængelig end voksenhud.
Disse regionale variationer er vigtige at kende af hensyn til bivirkninger. Men ved korrekt behandling og håndtering bør der ikke næres frygt for absorptive bivirkninger. Systemiske bivirkninger ses næsten aldrig ved mildere virkende hudpræparater, fx hydrocortison, men de stærkere virkende kan ved langvarig brug give systemiske bivirkninger.
Foruden bivirkninger efter absorption, kan der også ses lokale bivirkninger på huden. Hudatrofi er den hyppigste lokale bivirkning. Dette ses ved, at huden bliver tynd, gennemsigtig, fint rynket og med øget kartegning. Atrofien ligner huden hos ældre. Desuden kan der ses striber (striae) i huden pga stribeformede bristninger i det elastiske væv. Hudatrofien er reversibel ved kort tids anvendelse, men kan være permanent ved længere tids anvendelse, især på steder hvor huden er tynd.

Praktisk brug

Salven eller cremen skal påsmøres i et meget tyndt lag og gnides grundigt ind i huden netop for at opnå en god effekt og for at nedsætte risikoen for bivirkninger. Ofte føles den ordinerede daglige mængde for lille. I de tilfælde kan der suppleres med en hudcreme eller fugtighedscreme. Det er vigtigt kun at indsmøre den syge hud med glukokortikoid, og ikke den øvrige hud, hvor der ikke er eksem. Huden hos fx børn med børneeksem kan være meget tør og kløende, og det kan friste forældrene til at påsmøre glukokortikoid. I stedet bør barnets hud behandles som tør hud og anbefales en god hudpleje.

Ved påsmøring af anden person med glukokortikoid kan det være nødvendigt at anvende handsker for at beskytte sig selv. Ellers er håndvask efter påsmøringen tilstrækkelig.

Graviditet

Glukokortikoider til huden kan anvendes på velmotiveret indikation hos gravide. Dog foretrækkes præparater fra gruppe I og II. Fosterskader efter brug af hudpræparater er ikke beskrevet. Under hele graviditeten bør der almindeligvis ikke anvendes de stærkt virkende glukokortikoider, især ikke ved større afficerede hudflader. I første trimester bør man så vidt muligt kun anvende de mildere virkende, fx. hydrokortison.

Amning

Glukokortikoider til huden kan anvendes under amning. Sædvanligvis foretrækkes de mildere virkende. De bør dog ikke anvendes på brystvorter før amning.

Til toppen

Glukokortikoider og respiratorisk distress-syndrom

Glukokortikoidernes evne til at modne fosterets lunger udnyttes ved truende for tidlig fødsel, da præmature ofte fødes med alvorlig respiratorisk distress-syndrom (RDS). Denne behandling er et eksempel på, at man ved indgift af et lægemiddel til moderen kan opnå en terapi af fosteret.

Virkemåde

Ved respiratorisk distres syndrom ses mangel på dipalmityllecitin ("surfactant") i den nyfødtes alveolevægge. Dette stof, der i kemisk henseende er et fosfolipid, nedsætter overfladespændingen mellem luft og alveoleoverfladen, hvorved disses tendens til sammenfald under eksspirationen hæmmes. Glukokortikoider stimulerer den enzymatiske dannelse af dette stof i fosterets lungevæv, hvorved modningen af lungerne fremskyndes. Også andre stoffer, bl.a. theophyllin, beta-2-agonister, ambroxol, thyreoideahormoner og tyreodeareleasing-hormon (TRH) kan øge surfactantproduktionen. Derimod kan enkelte lægemidler hæmme produktionen af surfactant, bl.a. insulin og testosteron.

Dosering og virkninger

Sædvanligvis anvendes betamethason (Celeston). Det gives ved injektion før 34. svangerskabsuge, hvis der er risiko for, at fødslen er ved at gå i gang, eller hvis man af en eller anden grund føler sig nødsaget til at afslutte svangerskabet så tidligt.

Der gives 2 ml i.m., svarende til 12 mg betamethason, og behandlingen gentages efter 24 timer. Undersøgelser har vist, at der er mindre hyppighed af RDS for nyfødte med 23-34 ugers gestationstid, og sværhedsgraden af RDS er mindre alvorlig, når det optræder, hvis barnet er behandlet med betamethason. De bedste resultater ses hos børn født med lav gestationsalder, fx med gestationsalder under 29 uger (12).

Virkningen er optimal 24-48 timer efter injektionen, men der ses også en effekt allerede efter 12 timer. Tidligere mente man, at effekten aftog, hvis fødslen skete senere end 7 dage efter behandlingen. Flere undersøgelser (3,8) tyder dog på, at den fremkaldte lungemodning er permanent, og at gentagen behandling med en uges mellemrum er overflødig. 

Ifølge flere undersøgelser (4,5,6) er den eneste fordel ved gentagen indgift af glukokortikoider en reduktion af alvorlig intraventrikulær blødning. Derimod synes der at være visse risici ved gentagen indgift sammenlignet med enkelt indgift. Væksthæmning i barnealderen synes at være en risiko, men nogen forskel kunne ikke ses ved 3- og 6-års alderen. Ingen ændringer i intellektuelle funktioner forekom. Muligvis er risikoen for cerebral parese nedsat. Til gengæld synes hyperaktivitet at være hyppigere senere i barnealderen. En undersøgelse (10) viser, at gentagen behandling nedsætter den perinatale morbiditet.

Hvis betamethason gives efter 34. graviditetsuge, kan der kun forventes minimal effekt. Gives betamethason før 23. graviditetsuge har det næppe nogen effekt. Hos meget små præmature på 501-750 g opnås ingen påviselig effekt af betamethasonbehandling, sandsynligvis på grund af utilstrækkelig udvikling af alveolerne.

Behandling af den nyfødte er virkningsløs. Dette kan skyldes, at betamethason kræver mindst 12 timer, helst 24 timer, for at være effektiv, mens RDS udvikles inden for de første få timer efter fødslen.

Også andre glukokortikoider end betamethason anvendes, bl.a. dexamethason. Hvis dexamethason (Decadron) anvendes, gives sædvanligvis 4 doser a 6 mg i.m. med 12 timers mellemrum. Glukokortikoider med ringe plancentapassage, fx metylprednisolon, har derimod ingen eller ringe effekt. Det samme gælder andre orale glukokortikoider, fx prednisolon.

Betamethason menes også at kunne accelerere modningen af ductus arteriosus, så en åbentstående ductus arteriosus i neonatalperioden måske forebygges. Denne virkning er uafhængig af virkningen på lungerne og skyldes, at glukokortikoider gør ductus arteriosus mindre følsom for de fysiologiske prostaglandiner, der kan forsinke lukningen efter fødslen.

Desuden er der nedsat risiko for intrakraniel blødning, nekrotiserende enterokolitis og retinopati hos præmature, behandlet med glukokortikoid i fosterstadiet (12).

Skadelige virkninger
Behandlingen med betamethason for at forebygge RDS er relativt kontraindiceret ved alvorlige maternelle infektioner eller andre lidelser, hvor korttidsbehandling med glukokortikoider anvendes med forsigtighed. Patienter med diabetes mellitus, ulcus frakturer, alvorlig hypertension, alvorlig hjerteinsufficiens, alvorlig nyreinsufficiens og psykoser må holdes under streng kontrol, idet ovennævnte lidelser kan forværres. Sandsynligvis bør behandlingen ikke påbegyndes i situationer som abruptio placenta eller evt. placenta prævia, hvis øjeblikkelig fødsel er nødvendig af hensyn til moderen eller fosteret.

Enkelte har fundet en øget hyppighed af hypoglycæmi hos de nyfødte.

Nogle undersøgelser har vist, at hyppigheden af infektioner efter fødslen er større, både hos moderen og barnet. Dette er især set i forbindelse med for tidlig vandafgang. Hvis man da vælger at give glukokortikoider, bør der samtidig gives antibiotika profylaktisk. Specielt i barnets første leveår er der øget antal infektioner, men ikke senere i barnealderen.

Enkelte tilfælde af lungeødem hos moderen er set, når der samtidig behandles med vehæmmende beta-2-agonister. Hvis der opstår symptomer på lungeødem seponeres beta-2-agonisten, og der gives et hurtigt virkende diuretikum parenteralt, fx furosemid i.v.

Ved alvorlig præeklampsi/eklampsi er der muligvis øget hyppighed af fosterdød. Dette kan skyldes, at glukokortikoider har en skadelig virkning på en allerede beskadiget placenta. Præeklampsi var tidligere en kontraindikation, men nyere undersøgelser viser at fordelene er større end de mulige risici hos præeklamptikere. Glukokortikoidebehandling ved præeklampsi modvirker også hjerneblødning hos nyfødte.

Forsøg med rotteunger har vist, at langvarig behandling med glukokortikoider kan være skadelig for væksten og den neurologiske udvikling. Ved indgift af glukokortikoider til de drægtige dyr er der fundet nedsat vækst af placenta, øget hyppighed af intrauterin og neonatal død og nedsat maternel-føtal glukosetransport. I sådanne dyreforsøg er der brugt store doser, og resultaterne kan ikke uden videre overføres til obstetrikken. Foreløbig er der ingen holdepunkter for, at behandling med glukokortikoider af gravide kvinder eller nyfødte kan give sådanne skader, ligesom der heller ikke er fundet sådanne skadelige virkninger i neonatalperioden eller i intelligenstests i voksenalderen. En større undersøgelse (9) viser, at kognitive egenskaber, psykiske forhold og sundhedsrelaterede livskvalitetsparametre ikke er påvirket, sammenlignet med en kontrolgruppe.i voksen. Gennemsnitsalderen var 31 år for de  personer, der indgik i undersøgelsen.

Indtil videre tyder de fleste undersøgelser på, at fordelene ved at tilføre glukokortikoider prænatalt for at forebygge RDS langt opvejer skadelige virkninger og mulige risici.

Virkning på østrogener

Indgift af glukokortikoider til moderen påvirker såvel hendes som fosterets hypofyse. Der ses en nedsat koncentration af ACTH i moderens blod, hvilket giver en nedsat stimulation af såvel moderens som fosterets binyrer, og produktionen af binyrebarkhormon undertrykkes. Der ses også faldende udskillelse i urinen af 17-ketosteroider og østriol svarende til undertrykkelse af henholdsvis moderens og fosterets binyrebarkfunktion.

Celeston injektionsvæske indeholder pr. ml 3 mg betametasonacetat, der har en virkningsvarighed på 2-3 uger (depotvirkning) og 3 mg betametasondinatriumfosfat, der kun har en virkningsvarighed på nogle få dage. Resultaterne af østriolanalyser kan derfor i extreme tilfælde være værdiløse i op til 3 uger, men almindeligvis kun i 10-11 dage.

Til toppen

Surfactant

I forbindelse med respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte er det muligt at give surfactant, enten intratrakealt eller intrabronkialt. Præparatet Curosurf indeholder grisesurfactant. Denne form for surfactant har en hurtigere indsættende virkning end syntetisk surfactant.

Virkning

Virkningen er bedst forebyggende, da den indgivne dosis herved bedre kan blandes med lungevæsken, og der opnås en mere jævn fordeling i alveolerne, så lungerne udfoldes mere ensartet. Præparatet kan også gives efter at diagnosen er stillet, dvs. gives til de, der kræver respirator. Jo tidligere præparatet gives, des bedre effekt. Behandlingen bør helst startes inden for 8 timer efter fødslen. Det tilførte surfactant undertrykker ikke organismens egen produktion af surfactant.

Bivirkninger

Arten og antallet af bivirkninger er endnu uafklaret, men få er beskrevet. En mistanke om blodtryksfald har ikke kunnet bekræftes. Heller ikke mistanken om øget hyppighed af hjerneblødninger. Surfactantbehandling kan tænkes at give immunologiske reaktioner, men man har hidtil ikke kunnet påvise specifikke antistoffer i blodet hos behandlede børn. Der er ikke fundet overhyppighed af allergi ved efterundersøgelser, heller ikke ved Curosurf, der kan indeholde artsfremmede proteiner.

Sammenfatning

Glukokortikoiders effektive virkning på alvorlige sygdomme skyldes deres antiinflammatoriske effekt.

Ved længere tids systemisk brug kan opstå alvorlige bivirkninger.

Lavest mulig dosis og kortest mulig behandlingstid er med til at forebygge bivirkninger.

Lokal behandling, fx inhalation, anvendes i stedet for systemisk brug, hvor det er muligt.

Ved inhalation af lokalt virkende glukokortikoider er det vigtigt at skylle munden.

Ved brug af lokalt virkende glukokortikoider til huden skal præparaterne påsmøres i et tyndt lag og gnides grundigt ind i huden. Kun de angrebene hudområder behandles med glukokortikoid.

Glukokortikoider bør anvendes på strenge indikationer under graviditet, især i 1. trimester.

Amning kan tillades, hvis dosis af glukokortikoid ikke er for stor.

Glukokortikoider med optimal placentapassage kan forebygge eller nedsætte risikoen for respiratorisk distres-syndrom hos nyfødte med 23-34 ugers gestationstid.

Betamethason gives sædvanligvis som 2 injektioner med 1 døgn mellemrum før 34. graviditetsuge ved truende for tidlig fødsel eller planlagt igangsætning.

Gives betamethason efter 34. graviditetsuge eller før 23. uge har det ingen eller kun minimal effekt. Behandlingen af den nyfødte er virkningsløs.

Ved symptomer på lungeødem under en samtidig behandling med betamethason og beta-2-agonist seponeres beta-2-agonisten straks, og der gives furosemid i.v.

Til nyfødte, der har eller udvikler respiratorisk distres-syndrom, anvendes surfactant til luftvejene.

Referencer

1. Andersen, S. et al: Prenatal steroidbehandling - et fireårsmateriale. Tidsskr. Nor. Lægeforen. 1996, 116. 2307-10.

2. Merrill, J.D. & Ballard, R.A.: Antenatal hormone therapy for fetal lung maturation. Clin. Perinat. 1998, 25, 983-997.

3. McNamara, M.J. & Bottoms, S.F.: The incidence of respiratory distress syndrome does not increase when preterm delivery occurs greater than 7 days after steroid administration. Aust.NZ.J. Obstet. Gynaecol. 1998, 38, 8-10.

4. Debra, A.G.: Repeat courses of antenatal corticosteroids: The controversy continues. Amer.J.Obstet.Gynecol., 2004,190, 585-587.

5. French, N.P. et al: Repeated antenatal corticosteroids: Effects on cerebral palsy and childhood behavior. Amer.J.Obstet.Gynecol, 2004, 190, 588-595.

6. French, N.P. et al: Repeated antenatal corticosteroids: Size at birth and subsequent development. Amer.J.Obstet.Gynecol. 1999, 180, 114-121.

7. Yeh,T.F. et al: Outcomes at school age after postnatal dexamethasone therapy for lung disease of prematurity. N.Engl.J.med., 2004, 350, 1304-1313.

8. Sehdev, H. et al: Te effects of te time interval from antenatal corticosteroid exposure to delivery on neonatal outcome of very low birth weight infants. Am.J.Obstet.Gynecol. 2004, 191, 1409 — 1413.

9. Dalziel, S.R. et al: Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomised controlled trial. Brit.Med. J. 2005, 331, 665-671.

10. Crowther,C.A. et al: Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 2006, 367, 1913-1919.

11. McDonals,S.D.; Antenatal corticosteroids for women at risk of preterm delivery. BMJ 2017; 356: j1467

12. Travers, C.P. et al: Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017; 356: j1039

13, Magann,E.F. et al; Use of antenatal corticosteroids in special circumstances: a comprehensive review. Acta Obstet, Gyn, Scand. 2017, 96, 395-409.

Til toppen