• Print
  • Bookmark and Share

Epiduralblokade

Epiduralblokade (April 2014), Fødsel

En epiduralblokade er et medicinsk indgreb, der kan anvendes til at smertelindre en fødende igennem længere tid. Efterhånden som blokaden bliver mere brugt ved fødsler, dukker der flere og flere undersøgelser op om fordele/ulemper/bivirkninger mm. Samtidig debatteres blokaden ivrigt, og historier om, hvordan det var at føde med eller uden blokaden, florerer livligt. Gennem tiden har jeg hørt sætninger som:

Jeg vil have sådan en bedøvelse, der gør, at jeg ikke kan mærke noget som helst, når jeg føder!

Jeg vil i hvert fald ikke have den der blokade, hvor man piller inde i rygmarven - man kan jo blive lam af den!

En epiduralblokade smertelindrer, men skal ikke bedøve så meget, at kvinden intet mærker. En epiduralblokade lægges ikke ind i rygmarven, og man bliver ikke lam af den. Dette er en bivirkning, som måske er beskrevet i litteraturen, men som er langt, langt fra hverdagen og kun sker yderst sjældent.

Det er vigtig at forholde sig til fakta, og ikke lade sig rive med af fortællinger, der hurtigt kan skabe utryghed eller fejlagtige konklusioner. Noget er sandt - andet har vokset sig langt fra sandheden. Sagt med respekt for den enkeltes fødeoplevelse.

FAKTA
En rygbedøvelse
Vores rygsøjle består en række ryghvirvler, hvorigennem der løber en lang kanal. Inde i denne kanal ligger en del af vores nervesystem, rygmarven, der - enkelt sagt - slutter ved den øverste del af lænden. Fra rygmarvens sideflader løber der nerver ud - og en del af dem løber videre nedad gennem ryggens kanal, altså ned gennem lænden.

En epiduralblokade kaldes populært for en 'rygmarvsbedøvelse', hvilket er misvisende. En epiduralblokade til at lindre fødesmerter anlægges under rygmarvens afslutning, hvorfor der ikke stikkes ind i rygmarven. Rummet, som nerverne løber i, og som der stikkes ind i, kaldes for epiduralrummet. Deraf navnet 'epiduralblokade'. Hvis man ønsker at anvende et andet mere dansk navn, er 'rygbedøvelse' mere reelt. Andre anvendte betegnelser er 'walking-epidural' (gå-epidural) eller helt enkelt: 'fødeepidural'.

Virkning
Den optimale epiduralblokade har den virkning, at kvinden smertelindres i udvidelsesfasen, hvor livmoderen åbner sig. Smertedækningen starter ved mellemgulvet og når delvist ned i bækkenet.

Når barnet er på bækkenbunden, og kvinden skal til at presse, er det vigtigt, at kvinden kan mærke pressetrangen, så hun kan arbejde aktivt og presse med. Derfor kan hun ofte mærke smerte - dog en anden form for smerte - igen.

Som nævnt anvender man også navnet 'walking-epidural'. Målet er, at bedøvelsen virker således, at kvinden kan bevæge sig og gå rundt som før anlæggelsen. Dette er dog ikke muligt for alle. At føde et barn er en aktiv fysisk proces. Jo mere pacificeret en kvinde er, jo sværere er det for kroppen at føde. Således kan kvinden både opleve, at det er svært at mærke pressetrang, ligesom hun kan have svært ved at bruge sine ben undervejs. Se under bivirkninger.

Fra en epiduralblokade er anlagt, og til den har den fulde virkning, kan der gå op til en halv time.

Anlæggelsen
En epiduralblokade anlægges af en anæstesilæge - en læge, der er specialist i smertelindring og bedøvelse. Selve anlæggelsen foregår sterilt for at undgå infektion. Lægen lægger først lidt lokalbedøvelse, hvor selve indstikket skal være. Derefter stikkes ind i epiduralrummet med en lang nål. Det er vigtigt, at kvinden sidder eller ligger meget stille, når nålen lægges, da det skal foregå meget præcist. Når lægen har ramt det rigtige sted, føres et blødt, meget tyndt kateter (en lille slange) gennem nålen ind i epiduralrummet. Nålen trækkes herefter ud igen, og kateteret tapes godt fast omkring indstiksstedet og videre op langs ryggen. Studsen af kateteret kobles til en lille pumpe, der kontinuerligt giver lidt medicin og dermed sørger for en jævn dosering.

Hvis den smertelindrende effekt aftager, kan jordemoderen give ekstra medicin ind i kateteret. Dette kaldes en 'bolus' og kan gives en gang i timen.

Hvis det undervejs i fødslen besluttes, at der skal laves kejsersnit, så kan anæstesilægen ofte give kraftigere virkende medicin gennem epidural-kateteret, hvilket er nok til at smertedække kvinden under operationen. Dette vil blive vurderet i hvert enkelt tilfælde.

Hvis epidurablokaden ikke virker optimalt, kan anæstesilægen vælge at lægge en anden lignende bedøvelse, kaldet spinalblokade. En spinalblokade anlægges på samme måde, men virker hurtigere og kraftigere. Denne bedøvelse anvendes ved de planlagte kejsersnit.

Hvem?
Næsten alle fødende vil i princippet kunne få anlagt en epiduralblokade. Hvis en kvinde har svære rygproblemer (fx har fået lavet en stivgørende rygoperation) eller har en blødningsforstyrrelse, så kan det dog være vanskeligere eller ligefrem umuligt. I særlige tilfælde kan kvinden tale med en anæstesilæge i løbet af graviditeten.

Der vil være grupper af fødende, som anbefales at få anlagt en epiduralblokade, fordi de har større risiko for komplikationer, der kan føre til at fødslen afsluttes med kejsersnit. Det gælder fx for gravide, der venter tvillinger, og for kvinder, der er svært overvægtige (BMI > 35). Også kvinder, der har forhøjet blodtryk, anbefales at få en epiduralblokade, da blodtrykket er nemmere at regulere, når kvinden ikke har kraftige smerter.

En tidligere diskusprolaps eller kejsersnit har ikke nogen betydning for, om man kan få en blokade eller ej. En tatovering på ryggen, hvor kateteret lægges ind, har heller ingen betydning.

Hvornår?
En epiduralblokade anvendes som smertelindring i løbet af den aktive del af fødslen. Dvs. fra livmodermunden er åbnet ca. 4 cm. Der er sjældent behov for kraftig smertelindring før dette tidspunkt, og når kvinden er kommet hertil, er man sikker på, at fødslen er i gang. Man kan dog vælge at anlægge blokaden tidligere, fx hvis kvinden har været igennem en lang og udmattende opstartsfase. I enkelte tilfælde kan man også vælge at lægge blokaden senere, altså efter livmodermunden er helt åben. Det kan man for eksempel gøre, hvis kvinden er meget træt og smertepåvirket, og man forventer en lang nedtrængnings- og pressefase. Årsagen kan være, at barnets hoved står uregelmæssigt i bækkenet.

I slutningen af den aktive del af fødslen, det vil sige, når livmoderen er næsten helt åben, og når barnet begynder at trænge ned gennem bækkenet, er det ved at være for sent at anlægge en epiduralblokade. Der er kort tid tilbage af fødslen, og presseperioden, hvor kvinden aktivt skal kunne presse barnet ud, nærmer sig. Hvis der er brug for det, kan man her gribe til andre former for medicinsk smertelindring, som fx en pudendusblokade.

Hvor mange?
Fra omkring år 2000 og frem til i dag er der sket en klar stigning i anvendelsen af epiduralblokade til fødende.

For førstegangsfødende, der venter ét barn i hovedstilling, som føder til tiden og går spontant i fødsel (fødslen er altså ikke sat i gang), er der sket en stigning fra omkring fem procent i 2000 til lidt over 31 procent, hvor niveauet har ligget siden 2007.

For flergangsfødende, der venter ét barn i hovedstilling, som føder til tiden og går spontant i fødsel (fødslen er altså ikke sat i gang), gælder, at i 2013 fik godt 9 procent en epiduralblokade.

For flergangsfødende går fødslen ofte både hurtigere og lettere. Kvinden 'høster', så at sige, af at have været igennem en fødsel før. Derfor har færre flergangsfødende behov for en epiduralblokade.

Gennem tiden er der udviklet bedre udstyr og medicin til epiduralblokaden. Samtidig er både erfaringen med at lægge og anvende epiduralblokade steget. En forbedret blokade kombineret med, at kvinder har efterspurgt medicinsk smertelindring, har gjort, at op mod hver tredje førstegangsfødende i dag får en epiduralblokade.

Fordele
En epiduralblokade er en god mulighed, hvis en kvinde føler, at fødesmerterne er uoverkommelige, hvis hun er meget udmattet, er bange for smerter eller har det svært med at føde i det hele taget. Hvis en fødende er svært udmattet og anspændt og på vej ind i en ond cirkel, kan det hæmme fødslen. Her kan en epiduralblokade give kvinden ro - til tider så meget, at hun kan falde i søvn og få hvilet alt imens, veerne arbejder videre. At få god smertelindring, når der er behov for det, kan derfor være med til, at kvinden får en god fødselsoplevelse.

Som tidligere nævnt kan det også være nemmere at styre et højt blodtryk hos en fødende, når hun er godt smertelindret.

Bivirkninger
Ved alle former for behandling med medicin kan der optræde bivirkninger. En bivirkning er, når der optræder uønskede, altså ikke tilsigtede, effekter af et præparat. Ved en epiduralblokade kan der optræde følgende:

Kløe. Dette er generende men ellers ufarligt. Det sker for ca. 10 procent.

Blodtryksfald. Før der anlægges en epiduralblokade, vil jordemoderen måle kvindens blodtryk, ligesom blodtrykket vil blive målt med jævne mellemrum indtil kvinden har født. Hvis blodtrykket falder meget, kan kvinden få kvalme og blive meget utilpas, ligesom barnets hjerterytme kan påvirkes kortvarigt. Jordemoderen vil forud for anlæggelsen af blokaden lægge et drop i kvindens hånd, så man undervejs kan give væske og eventuelt medicin, hvis blodtrykket falder meget. Blodtryksfald ses hos ca. to procent.

Feber. En epiduralblokade kan give øget kropstemperatur. Jordemoderen vil derfor altid måle kvindens temperatur før anlæggelsen. Da man ikke ved, om den forhøjede temperatur skyldes en bivirkning eller en infektion i livmoderen, kan det være nødvendigt at behandle kvinden med antibiotika. Det kan føre til, at barnet efter fødslen skal have taget blodprøver og holdes ekstra godt øje med, både under fødslen og i dagene efter, hvilket igen kan føre til længere indlæggelsestid.

Hovedpine. Under anlæggelsen kan lægen i sjældne tilfælde komme for langt ind med nålen og prikke hul på en hinde, der fører ind til et dybere hulrum. Hvis dette sker, og der siver væske ud herfra, kan kvinden få en meget kraftig hovedpine, når hun rejser sig op. Inden for de første dage efter fødslen kan man behandle dette ved at tage en blodprøve fra kvinden og sprøjte denne ind som en lap over hullet, hvilket kaldes for 'bloodpatch'. Da kvinden vil få ondt i hovedet så snart, hun rejser sig, vil hun have brug for at blive liggende, indtil hun er blevet behandlet. Dette sker for ca. 1 procent.

Vanskeligheder ved at lade vandet. Epiduralblokaden kan gøre det svært for kvinden at fornemme, at hun skal tisse. Det er derfor vigtigt, at kvinden forsøger at tisse jævnligt undervejs i fødslen, for at sikre at blæren ikke fyldes, uden at kvinden kan mærke det. En anden grund er, at en fyldt blære kan forhindre barnets hoved i at glide ned i bækkenet. Bækkenets indgang er snæver, og et hoved og en stor fyldt blære kan derfor 'konkurrere' om pladsen. Det kan derfor være nødvendigt at tømme blæren med jævne mellemrum, med et tyndt plastikkateter. Kvinden kan sjældent mærke dette, men der vil være en øget risiko for blærebetændelse.

Ekstra overvågning af veer og barn. Eftersom kvinden er smertelindret, kan jordemoderen ikke 'læse' kvindens reaktioner så tydeligt som før, og det kan være svært at følge veernes hyppighed og længde samt barnets reaktion herpå. Derfor er det nødvendigt med jævne mellemrum at måle veerne og barnets hjertelyd med CTG (cardio-toco-grafi = hjerte-ve-måling). Det er med til, at kvinden ikke kan bevæge sig omkring som ellers.

Svært at bevæge sig rundt uden støtte. Den smertelindrende medicin, der gives gennem epiduralpumpen, kan også påvirke de nerver, der går ned til benene, hvorfor det ene eller begge ben kan føles 'sovende'. Nogen kan bevæge sig rundt uhindret, mens andre oplever, at der er så nedsat kraft i benene, at de end ikke kan løfte benene og derfor må ligge ned resten af fødslen. Derimellem findes den største gruppe, der oplever en let nedsat kraft i benene, som gør, at de fx skal støttes, hvis de skal på toilettet. Mange kan også komme op og fx sidde på en bold, eller kan stå ved sengen, men ikke bevæge sig frit i rummet. Nogen oplever en blanding - at det ene ben føles 'sovende', mens det andet er upåvirket.

Forlænget nedtrængnings- og pressefase. Når kvindens livmodermund er helt åben, begynder barnets hoved at trænge ned gennem bækkenet, og kvinden vil efterhånden føle trang til at presse. Med en epiduralblokade tager denne fase ofte længere tid, da kvinden bevæger sig mindre, end hun ellers ville gøre, og måske ligger ned det meste af tiden. Dertil kommer, at blokaden også kan virke afslappende på de muskler i bækkenet, der ellers aktivt ville medvirke til at 'massere' barnet ned gennem bækkenet. Man kan her vælge at koble epiduralblokaden fra med det mål, at kvinden får føling med kroppen igen. Det kan dog tage en del tid.

Uregelmæssig hovedstilling. Barnets hoved vil under fødslen rotere ned gennem bækkenet. Hos kvinder, der har fået epiduralblokade, kan man se en øget hyppighed af uregelmæssige hovedstillinger. Forklaringen er den samme som under "forlænget nedtrængnings- og pressefase": mindre bevægelse, mere liggende fødestillinger og passive bækkenmuskler.

Tendens til større behov for vestimulation. Der ses en øget tendens til behov for stimulering af veerne med et drop. Det er svært at sige, om det skyldes selve epiduralblokaden, eller om det skyldes, at en epiduralblokade ofte gives til fødende, der er udmattede og dermed også til en 'udmattet' livmoder - og at behovet for et vestimulerende drop ville blive aktuelt uanset hvad. Andre teorier går på, at epiduralblokaden hæmmer frigivelse af oxytocin, der er kroppens eget vefremmende hormon. Behovet for et vestimulerende drop kan også kobles sammen med tendensen til den forlængede nedtrængnings- og pressefase og risikoen for uregelmæssige hovedstillinger.

Manglende virkning. Dette kaldes også for 'manglende anslag'. Uanset hvor præcist en blokade anlægges, så vil der være situationer, hvor den ønskede virkning ikke kan opnås. Det er svært at forklare hvorfor, men det kan skyldes, at man ikke kan kontrollere, hvordan bedøvelsen breder sig, selv om kateteret er lagt det rigtige sted. I en sådan situation vil lægen gøre, hvad hun/han kan for at afhjælpe dette ved fx at trække kateteret en til to cm. ud og dermed ændre på, hvor kateterets spids ligger. Hvis det ikke hjælper, kan jordemoderen hjælpe kvinden på anden vis, fx med lattergas.

Sugekop. Der ses en øget tendens til, at barnet skal forløses ved hjælp af en sugekop. Forklaringen er den samme som ved den længere nedtrængnings- og pressefase: mindre bevægelse, mere liggende fødestillinger og passive bækkenmuskler.

Meget sjældne bivirkninger. Her kan nævnes påvirkning af vejrtrækningen, infektion og hæmatom (blodansamling).

Bivirkningers bivirkning
Skyldes det øgede behov for at stimulere veerne eller nødvendigheden af at forløse barnet med sugekop selve epiduralblokaden? Eller fik kvinden epiduralblokaden, fordi man på forhånd forventede en vanskelig fødsel? Hvad er virkning, hvad er årsag? Hvad er sammenhæng, hvad er sammenfald? Man er dog nødt til at forholde sig til den forhåndenværende viden, informere herom og så tage beslutninger ud fra dette. At der med tiden dukker nye undersøgelser op, er kun til fælles bedste, og kan kun gøre behandlingen bedre. Der er teorier fremme om, at kvinder, der har haft en epiduralblokade, har sværere ved at få amningen i gang. Her er det også kroppens manglende produktion af hormonet oxytocin, der er på spil idet oxytocin har betydning for amningen. Denne teori undersøges fortsat.

Mængden af bivirkninger kan være overvældende. Men det er vigtigt, at du som kvinde er oplyst herom. Ifølge loven skal du være orienteret om virkninger og bivirkninger ved alle behandlinger og al medicin, du tilbydes og have forstået det, du informeres om. Du skal desuden give et informeret samtykke forud for en behandling.

Hvad skal man vælge?
Det væsentligste er en god fødselsoplevelse, som afhænger af mange ting - også af om du som fødende får den smertelindring, du har brug for - eller ikke har brug for. Hvad du tror, du har brug for, hænger sammen med, hvad du har oplevet tidligere i livet, med den indstilling, du har til livet generelt set, og påvirker dermed den måde, du går ind til en fødsel på: Er det en naturlig del i et livsforløb at føde børn, der - om end det kan blive fysisk strabadserende - ses som en mulighed for selvudvikling og vækst? Eller er det et projekt, der skal planlægges, gennemføres og bestås - helst med en god karakter? Det afhænger også af din overbevisning om, hvad du tror, du kan/ikke kan, hvad der er rigtigt/ikke rigtigt at gøre, dit eventuelle behov for at vise at du er stærk/svag, eller måske et behov for at vise at du har kontrol over tingene. Hvilket en fødsel som regel beviser, at du netop ikke har ....

Derfor er ønsket om og oplevelsen af en epiduralblokade individuel og personlig. Det, der føles rigtigt for den ene, er ikke nødvendigvis det rigtige for en anden. For nogen er en epiduralblokade det bedste i hele verden, og de har det godt med og har brug for at kunne sove eller slappe af, mens veerne arbejder, mens andre har det svært ved at være 'koblet fra' underkoppen. Enkelte oplever det nærmest klaustrofobisk ikke at kunne mærke underkroppen. Nogen oplever, at de føder barnet og har svært ved at forstå det, da de ikke kunne koble fødslen sammen med den kropslige fornemmelse, de havde forventet.

Det sidste kan i øvrigt gælde for både den kvinde, der oplever (for) voldsomme smerter - og for den kvinde, der er smertelindret (for) meget.

Det gælder dog også, at uanset om du som gravid kan ønske eller ikke ønske at få en epiduralblokade den dag, du skal føde, så er det ikke alene op til dig: Selve fødslens udvikling kan man aldrig være helt herre over.

Sørg derfor for at diskutere de overvejelser, du kan have om en epiduralblokade med din jordemoder i løbet af graviditeten. Og under fødslen vælge den i samarbejde med jordemoderen, da hun er den fagperson, der har føling med både dig og med din fødsels forløb og udvikling.

Værd at tænke over
Forudsætningen for at kunne vælge til eller fra undervejs i fødslen er, at man som fødende forstår, hvad jordemoderen taler om. Derfor er det godt på forhånd at have læst eller hørt om smertelindring herunder også epiduralblokaden, ligesom det er godt at forberede sig fysisk. En dansk undersøgelse viser, at kvinder, der har gået til fødselsforberedelse, har mindre brug for medicinsk smertelindring under fødslen.

Uanset om man har forberedt sig lidt eller meget, vil det for langt de fleste være mest hensigtsmæssigt at vente med at tage beslutning om smertelindring, til fødslen er i gang. Enkelte kvinder kan dog have det godt med på forhånd at have en aftale med jordemoder og læge om at få en epiduralblokade tidligt i fødslen, fx hvis man er meget bange for fødslen. Omvendt risikerer man også at male sig selv op i et hjørne, hvis man på forhånd udelukker muligheden for en epiduralblokade og beslutter, at man vil føde uden medicinsk smertelindring.

Jo højere piedestal et ønske eller en drøm sættes op på, jo længere er der ned, og jo hårdere bliver faldet og medfarten. Det betyder ikke, at man ikke skal drømme eller forestille sig den fødsel, man tror, er bedst for en selv - men måske sker der uventede ting undervejs? Og måske har kroppen en helt anden plan?

Måske bliver man overrasket over sig selv - både den ene og den anden vej. Det kan være lettere at føde end forventet, ligesom det kan være sværere at føde end forventet. Så drøm og 'forestil dig' samtidig med, at du bevarer sindet åbent for, hvad der nu end sker. Sådan får du den bedste fødsel. Epiduralblokade eller ej.

Forfatter:
Lene Skou Jensen
Redaktør:
Anne-Marie Kjeldset